KOKPİTTE İLETİŞİM: Corporate Airlines Uçuş 5966

Tarih : 19 Ekim 2004.

Hava Yolu Şirketi : Corporate Airlines (American Connection adına).

Hava Aracı Tipi : BAE Systems BAE-J3201 (Jetstream 32).

Konum : Kirksville Bölge Havalimanı (IRK) yakınları, Missouri.

Uçuş Rotası : St. Louis (STL) - Kirksville (IRK).

Kaza Nedeni : Pilotların prosedürleri takip etmemesi, gerekli görsel referanslar olmadan asgari alçalma irtifasının (MDA) altına inmeleri ve görev paylaşımı ile profesyonellik kurallarını ihlal etmeleri.

Can Kaybı : 13 ölü (2 mürettebat, 11 yolcu), 2 ağır yaralı.

İletişim (Communication) Açısından Değerlendirme

Kazanın temelinde yatan en önemli insan faktörlerinden biri, kokpit içi iletişimdeki disiplinsizlik ve standart dışı uygulamalardır. Kaynaklar bu durumu şu başlıklarla detaylandırmaktadır:

1. Steril Kokpit İhlali ve Gayri Ciddi Üslup: Pilotlar, 10.000 feet irtifanın altında uygulanması gereken "steril kokpit" kurallarına uymamışlardır. Kokpit Ses Kaydedicisi (CVR) kayıtları, uçuşun kritik safhalarında pilotların profesyonel olmayan, şakalaşma içeren ve görevle ilgisiz diyaloglar kurduğunu göstermektedir. Kaptan pilotun "eğlenmeliyiz" (gotta have fun) şeklindeki yaklaşımı ve radyo frekansından uygunsuz sesler (geğirme gibi) iletmesi, kokpitteki ciddiyetin ve profesyonelliğin kaybolmasına neden olmuştur. Bu durum, dikkatin dağılmasına ve emniyet marjlarının azalmasına yol açmıştır.

2. Standart Çağrıların Yapılmaması: Emniyetli bir yaklaşma için kritik olan standart çağrılar (callouts) bu uçuşta ihmal edilmiştir:

• Yardımcı pilot, MDA'nın "100 feet üzeri" ve "minimums" çağrılarını yapmamıştır.

• Kaptan pilot, görsel referansları gördüğüne dair prosedürlere uygun çağrılar (örneğin "going visual, leaving minimums") yapmamıştır.

• Standart çağrıların yerine "thirteen twenty" (1320) gibi gayri resmi ifadeler kullanılmıştır.

  
  

3. Görev Paylaşımı ve Karşılıklı Denetim Eksikliği: Şirket prosedürlerine göre, uçan pilotun (kaptan) göstergelere odaklanması, izleyen pilotun (yardımcı pilot) ise dışarıya bakması gerekirken; her iki pilot da dışarıya odaklanarak kokpit içi izlemeyi terk etmiştir. İletişimdeki bu kopukluk, uçağın alçalma oranının ve yere yakınlığının takip edilememesine neden olmuştur.

4. Mürettebat Kaynak Yönetimi (CRM) ve "Challenge/Response" Başarısızlığı: İkinci pilot, uçağın kontrolsüz alçalmasına karşı kaptanı assertive bir şekilde uyarmamış veya müdahale etmemiştir. Kaptan "Ne düşünüyorsun?" diye sorduğunda yardımcı pilotun "Bir şey göremiyorum" cevabı, profesyonel bir uyarıdan ziyade belirsiz bir durum bildirisidir. Pilotların birbirine aşırı güvenmesi ve ilişkilerinin fazla rahat olması, hata denetleme mekanizmasını felç etmiştir.

Öneriler

NTSB raporundaki bulgular ışığında gelecekteki benzer olayları önlemek için non-technical skills konularında şu öneriler sıralanabilir:

1. Steril Kokpit Denetimi: Hava yolu operatörleri, uçuş operasyon müfettişleri (POI) aracılığıyla steril kokpit kuralına sıkı uyumu yeniden vurgulamalı ve pilotların bu konudaki bilincini artırmalıdır.

2. Yorgunluk Yönetimi Eğitimi: Pilotlara yorgunluğun karar verme yetisi üzerindeki olumsuz etkileri ve yorgunlukla başa çıkma stratejileri konusunda eğitim verilmelidir.

3. Gelişmiş Kayıt Sistemleri: Kazaların ardından pilotların nereye baktığını ve kokpit içi etkileşimi daha iyi analiz edebilmek için uçaklara görüntü kaydediciler (image recorders) yerleştirilmelidir.

4. Uçuş Mesai Saatlerinin Düzenlenmesi: Pilotların uyku düzenini, başlangıç saatlerini ve uçulan segment sayısını dikkate alan, bilimsel verilere dayalı yeni mesai ve dinlenme kuralları oluşturulmalıdır.

KAYNAK:

Collision with Trees and Crash Short of the Runway, Corporate Airlines Flight 5966 BAE Systems BAE-J3201, N875JX Kirksville, Missouri October 19, 2004. Aircraft Accident Report NTSB/AAR-06/01 PB2006-910401 Notation 7694A