Rutinin Yarattığı Körlük ve "Shisa Kanko" Çözümü

Havacılık kazaları denildiğinde akla genellikle fırtınalı havalar, teknik arızalar veya kokpitteki kaos anları gelir. Ancak havacılık profesyoneli Alejandro Gabriel Giordano'nun LinkedIn paylaşımına göre, en büyük felaketlerin tohumları kaosun ortasında değil, tam tersine "normalliğin" en yoğun hissedildiği anlarda atılır.

Çoğu havacılık olayının kaza kırım raporları incelendiğinde, başlangıç sahnesinin korkutucu derecede sıradan olduğu görülür:

• Hava durumu mükemmeldir. 🌤️

• Uçak tüm gereklilikleri sağlamaktadır. ✈️

• Mürettebat son derece deneyimlidir. 👨‍✈️

• Uçuş tam zamanında kalkmıştır. ⏱️

İşte tam bu nokta, insan beyninin en tehlikeli hale geldiği andır. Her şey stabil, güvenli ve yolunda göründüğünde, beyin savunma mekanizmalarını indirir ve "Otomasyon Moduna" geçer.

İnsan beyni, enerji tasarrufu yapmak üzere evrimleşmiştir. Çevresel koşullar "güvenli" olarak algılandığında, beyin tehdit aramayı bırakır. Bugünün, dünkünün aynısı olacağını; rutinin bozulmayacağını varsayar.

Psikolojide bu duruma Beklenti Yanlılığı (Expectation Bias) adı verilir. Beyin, gerçekte ne olduğunu görmek yerine, ne görmeyi umuyorsa (veya ne görmeye alışkınsa) onu algılar. Bu durum, deneyimli profesyonellerin gözünün önündeki bariz hataları görememesinin temel sebebidir.

Japonya'da demiryolları ve yüksek riskli endüstriyel alanlar, bu zihinsel körlüğü kırmak için oldukça etkili bir yöntem geliştirmiştir: Shisa Kanko (Pointing and Calling / İşaretle ve Söyle).

Bu yöntem dışarıdan bakıldığında garip bir ritüel gibi görünebilir, ancak altında derin bir mantık yatar. Operatör, yaptığı işi sadece gözüyle kontrol etmez; fiziksel olarak parmağıyla işaret eder ve yüksek sesle durumu teyit eder:

"Sinyal yeşil." 🟢 "Hız doğru." "Hat açık."

Shisa Kanko, basit bir alışkanlık değil, uygulamalı nörobilimdir.

Bir insan sadece gözleriyle kontrol ettiğinde, beyin "Bunu zaten biliyorum, her şey yolunda" diyerek görüntüyü eski hafıza kayıtlarıyla tamamlayabilir. Ancak kişi parmağıyla işaret edip (kinestetik/hareket), ağzıyla söyleyip (konuşma), kendi sesini duyduğunda (işitsel), beynin farklı bölgeleri aynı anda aktive olur.

Bu çoklu duyusal eylem, beyni "otomatik pilot"tan çıkmaya zorlar. Beyin, zaten varsaydığı şeyi yeniden kontrol etmek zorunda kalır. Böylece rutinin getirdiği körlük kırılır ve farkındalık seviyesi maksimuma çıkar

Havacılık dünyasına aşina olanlar, "Pilotlar zaten kule ile konuşurken talimatları tekrar ediyor (Read Back), bu aynı şey değil mi?" diye sorabilir. Cevap: Hayır, aynı değildir. İkisi de uçuş emniyetini amaçlasa da, nörolojik hedefleri ve mekanizmaları birbirinden çok farklıdır.

Bu farkı anlamak, "İnsan Faktörü"nü (Human Factors) anlamanın anahtarıdır:

A. Read Back (Geri Oku): İletişim Odaklıdır

Bu, pilot ve kule arasındaki bilgi transferini doğrular.

• Amaç: "Kuleyi doğru duydum mu?" sorusuna cevap vermektir.

• Risk: Pilot, kuleye "İrtifa 5000 set edildi" diyebilir (ağız doğruyu söyler), ancak eli o sırada yanlışlıkla 4000'i ayarlıyor olabilir. Buna "Hear Back" hatası denir; iletişim doğrudur ama eylem yanlıştır.

  
  

B. Shisa Kanko (İşaretle ve Söyle): Biliş ve Eylem Odaklıdır

Bu, kişinin kendi zihni ve eli arasındaki bağlantıyı doğrular.

• Amaç: "Gördüğüm ve yaptığım şey gerçekten bu mu?" sorusuna cevap vermektir.

• Güç: Pilot elini irtifa düğmesine götürüp, parmağıyla rakamı göstererek "5000 Set" dediğinde, eğer eli yanlış yerdeyse beyin bu uyumsuzluğu anında fark eder.

Özetle: "Read back" kulağınızın doğru duyduğunu garanti ederken; "Shisa Kanko" elinizin ve gözünüzün doğru şeyi yaptığını garanti eder. Modern kokpitlerde bu ikisi birbirinin alternatifi değil, tamamlayıcısıdır.

Sonuç: Emniyet, Rutini Yönetmektir

Havacılıkta "İnsan Faktörü" sadece kriz anlarını veya stresi yönetmekle ilgili değildir. Asıl ustalık, profesyonelleri yavaşça ve sessizce kör eden rutini yönetebilmektir.

Bir kazayı önleyen şey genellikle süper kahramanlık gerektiren bir manevra değil; herkesin "zaten yapıldığını" varsaydığı basit bir kontrolü, parmağıyla işaret ederek bilinçli bir şekilde tekrar yapan birinin dikkatidir.

Unutulmamalıdır ki; havacılıktaki en tehlikeli anlardan biri, her şeyin ters gittiği an değil, her şeyin kusursuz göründüğü an olabilir.