Amagasaki Demiryolu Felaketi: Sistemik Hatalardan Alınan Dersler

Psych Safety web sayfasında yayımlanan bu haftaki yazılardan birinde; İnsan ve örgütsel performans atölyelerinde sıklıkla ele alınan ve sistemik başarısızlığın zengin bir vaka incelemesini sunan Amagasaki Demiryolu Felaketi, ders çıkarılması gereken önemli bir olaydır. Bu olay, ilk bakışta sadece bireysel bir makinist hatası gibi görünse de, aslında çok daha derin sistemik sorunların bir yansımasıdır.

Felaketin Detayları 25 Nisan 2005 sabahı, Japonya'nın Amagasaki kenti yakınlarındaki Fukuchiyama Hattı'nda, yedi vagonlu bir JR West "Hızlı" treni büyük bir trajediye karıştı. Yaklaşık 700 yolcu taşıyan tren, 70 km/sa hız limitine sahip keskin bir virajı yaklaşık 116 km/sa hızla geçerken raydan çıktı. Trenin ilk dört vagonu raydan çıkarak yakındaki bir apartman binasına çarptı, ilk iki vagon tamamen ezildi. Bu feci kazada, 23 yaşındaki makinist Ryūjirō Takami de dahil olmak üzere 107 kişi hayatını kaybetti ve 562 kişi yaralandı. Bu, Japonya'nın 1963'teki Tsurumi kazasından bu yana yaşadığı en ciddi demiryolu felaketiydi.

Makinistin Hataları ve Ardındaki Sistemik Nedenler Kazaya giden süreçte, makinist Takami, bir kırmızı ışığı geçerek otomatik tren durdurma (ATS) sistemini tetiklemiş ve treni geri alarak zaman kaybetmişti. Ardından, felaketten dört dakika önce, bir istasyonu üç vagon kadar fazla geçerek tekrar geri almak zorunda kalmış, bu iki hata toplam 90 saniyelik bir gecikmeye neden olmuştu. Takami, bu gecikmeyi telafi etmek için hızlanmış ve bu çaba korkunç bir maliyete yol açmıştı. Kaynaklar, sadece makinistin eylemlerinin ötesine bakmamız gerektiğini vurguluyor:

• Üretim Baskısı: JR West gibi Japon demiryolu şirketleri, trenlerin tam zamanında çalışması beklenen çok yüksek dakiklik standartlarına sahipti. Takarazuka ve Amagasaki arasındaki arabellek süresinin üç yılda 71 saniyeden 28 saniyeye düşürülmesi, hata payını son derece azaltmıştı. Makinist Takami, önceki hataları nedeniyle bu zamanı telafi etmek için muazzam bir baskı altındaydı.

• Cezalandırıcı Kültür: "Nikkin Kyoiku": Takami'nin önceki hataları, basit operasyonel aksaklıklar olarak görülmedi; gerçek kişisel sonuçları vardı. Platformu fazla geçtikten sonra, "Nikkin Kyoiku" veya "Gündüz Eğitimi" adlı bir "yeniden eğitim" programına gönderilmişti. Bu program, destek veya eğitim yerine cezalandırıcı nitelikteydi, maaş kaybı ve tuvalet temizleme, çim biçme veya şirket kural kitabını elle kopyalama gibi aşağılayıcı görevler içeriyordu. Takami kariyeri boyunca 13 gün Nikkin Kyoiku'ya katlanmıştı. Kaynaklar, makinistin acil freni kullanmamasının nedenlerinden birinin, bunun otomatik olarak kaydedilerek resmi bir soruşturmaya yol açacak olması ve kendisinin suçlanıp cezalandırılmasından korkması olduğunu belirtiyor. Takami'nin daha fazla "yeniden eğitimden" kaçınma isteği, nihai soruşturmada önemli bir katkıda bulunan faktör olarak kaydedilmiştir; bağlam, davranışı yönlendirir.

• Kârın Emniyete Öncelenmesi: O dönemdeki kontrol sistemleri (ATS-S) sadece makinisti uyarıyordu, otomatik olarak müdahale edemiyordu. Daha yeni bir sistem olan ATS-P, aşırı hız durumunda otomatik olarak frenleyebilirdi. Ancak JR West, maliyet ve operasyonel karmaşıklık nedeniyle ATS-P'nin yaygınlaşmasını ertelemişti. Bu erteleme, kuruluşun gerçekten neye değer verdiğini gösteriyordu – ve bu emniyet değildi.

• Risk Normalleşmesi: Şirketin amansız dakiklik hedefleri ve suçlama kültürü altında, tehlikeli uygulamalar zamanla normalleşti. Yolcu emniyetini riske atsa bile, zamanı telafi etmek için hız yapmak yaygın, hatta beklenen bir durum haline gelmişti. Amagasaki kazasından önceki aylarda, aynı virajda en az on bir "aşırı hız" olayı kaydedilmişti. Bu riskin normalleşmesi veya sapmanın normalleşmesi, Takami'nin yaptığının kabul edilebilir olduğuna inanmasına yol açmış olabilir.

• Endişelerin Susturulması ve Güç Gradyanları: JR West'te hedeflere ulaşan makinistler terfi ve maaş zammı alıyordu. Riskleri bildiren veya hız limitlerini aşmayarak zamanı telafi etmeyi reddedenler ise sorun çıkaran olarak görülüyor, hatta kınanabiliyor veya Nikkin Kyoiku'ya gönderilebiliyordu. Hatalar kişisel eksiklik olarak görüldü, sistemik başarısızlıkların zayıf sinyalleri olarak değil. Bu nedenle, tehlikeli davranışlar veya uygulamalar hakkındaki endişeler asla dile getirilmedi; anonim veya psikolojik güvenli kanallar mevcut değildi. Ayrıca, işi yapanlar (keskin uç) ile politikaları belirleyenler (kör uç) arasında büyük bir uçurum vardı. Üst düzey yöneticiler, günlük operasyonların gerçekliğinden uzaktı.

• Yerel Rasyonellik: Makinist Takami'nin yaptığı bariz bir şekilde yanlıştı, ancak o an için ona mantıklı geliyordu. Baskı altındaydı, zaten hatalar yapmıştı ve aşağılayıcı ceza ile bir kaza riski arasında seçim yapıyordu. Final raporu, son saniyelerde Takami'den "acil fren" onayı gelmemesini, bilişsel aşırı yüklenme (stres, yorgunluk veya görev doygunluğu) belirtisi olarak kaydetti.

Sistemler Davranışı Şekillendirir

Amagasaki faciası, tek bir sürücünün kişisel başarısızlığı olarak değil, sistemin başarısızlığının açık göstergeleri olarak değerlendirilmelidir. Kaynaklar, JR West'teki problemleri şu şekilde özetliyor:

• Dakiklik, emniyete göre önceliklendirildi.

• Tehlikeli davranışlar ödüllendirildi.

• Endişeler bastırıldı.

• Hatalar cezalandırıldı.

• Güç yapıları ve suçlama, öğrenmeyi engelledi.

Davranışlar sorun değil; sorunların belirtileridir. JR West'te başarısızlıkları sadece bireysel öğrenme fırsatları olarak değil, aynı zamanda başarısız bir sisteme açılan pencereler olarak görme konusunda birden fazla fırsat vardı. Amagasaki'de olanlar, Kendiliğinden Organize Kritiklik adı verilen klasik bir vakayı yansıtır: görünüşte küçük hatalar ve endişeler zamanla birikerek, eğim gitgide dikleşen kum taneleri gibi yığıldı, ta ki tek bir tanenin tüm sistemi çökerttiği ana kadar. Geriye dönüp bakıldığında kaçınılmaz görünse de, o zamanlar görünmezdi.

Felaket Sonrası Değişim; Felaketin ardından JR West öğrenmeye ve harekete geçmeye zorlandı. Odak, "Kim suçluydu?" sorusundan "Sistemlerimiz bu felakete yol açan davranışları nerede ve neden mümkün kıldı, ödüllendirdi veya gerektirdi?" sorusuna kaydı. Bu süreçte önemli adımlar atıldı:

• Fukuchiyama Hattı boyunca ATS-P kurulumu hızla tamamlandı.

• Nikkin Kyoiku programı, halka açık utandırma ritüellerini kaldırmak için revize edildi.

• İnsan faktörleri ilkelerine dayanan emniyet odaklı "düşün ve hareket et" eğitimleri şirket genelinde başlatıldı.

Kaynaklar, trajedilerin değişimi tetiklemesinin gerekmediğini, ancak Amagasaki derslerinin risk, performans ve öğrenmeyle başa çıkan her kuruluş için günümüzde de hayati önem taşıdığını belirtmektedir.