İnsan Faktörler yönünden Changi Havalimanı Pist İhlali Olayı

Havacılık endüstrisinde, sistemler ne kadar gelişmiş olursa olsun, operasyonların merkezinde her zaman insan yer alır. Bu nedenle, kaza ve olayların kök nedenlerini araştırırken insan faktörlerini (human factors) anlamak, havacılık emniyeti (safety) açısından kritik bir öneme sahiptir. Bu blog yazısında, 19 Mayıs 2025 tarihinde Singapur Changi Havalimanı'nda bir Boeing B737-800 uçağının karıştığı pist ihlali (runway incursion) olayını, Singapur Ulaştırma Emniyeti Soruşturma Bürosu'nun (TSIB) nihai emniyet raporu ışığında inceleyeceğiz.

Olayın Kısa Bir Özeti

Olay günü, B737-800 tipi ticari bir yolcu uçağına kalkış için piste girmeden önce bekleme noktasına (Holding Point T2) kadar taksi yapma izni verilmişti. Hava Trafik Kontrolörü (ATC), uçağa piste girip bekleme (line-up) izni verdi ve kırmızı durma çizgisi ışıklarını (stop bar lights) söndürdü. Ancak uçuş ekibi, kalkışa hazır olmak için kabinden onay beklediklerini ve iki dakikaya daha ihtiyaçları olduğunu ATC'ye bildirdi. Bunun üzerine ATC, kırmızı ışıkları tekrar yaktı ve piste girme izninin iptal edildiğini (line-up clearance cancelled) bildirdi.

Kaptan Pilot (PIC) bu talimatı yanlış anladı ve piste girme izni aldığını belirterek (readback) uçağı piste doğru sürmeye devam etti. ATC uçağı durdurmaya çalışsa da, telsiz yayınındaki kesinti/çakışma sebebiyle talimat tam anlaşılamadı ve uçak kırmızı ışıkları geçerek pisti ihlal etti. İşin ilginç yanı, ATC pist ihlalini fark etmesine rağmen, dikkatini o sırada pisti terk etmekte olan başka bir uçağa verdiği için ihlal yapan uçağı durdurmadı. Şans eseri olayda herhangi bir yaralanma veya hasar meydana gelmedi.

İnsan Faktörleri Analizi

Bu olay, havacılık emniyetini tehlikeye atan birkaç temel insan faktörü sorununu kusursuz bir şekilde gözler önüne sermektedir:

1. Beklenti Yanılgısı (Expectation Bias)

İnsanlar, geçmiş deneyimlerine veya zihinsel hazırlıklarına dayanarak duymayı bekledikleri şeyleri duyma eğilimindedirler. Olayda Kaptan Pilot'a başlangıçta piste girme izni verilmişti, bu durum onda kabin hazır olduğunda piste girebileceği yönünde güçlü bir zihinsel beklenti yarattı. Bu beklenti yanılgısı, Kaptan Pilot'un kesintiye uğramış ve net olmayan telsiz talimatlarını "piste girme izni" olarak yorumlamasına yol açmıştır.

2. İletişim ve Phraseology

Havacılık iletişiminde netlik ve standartlık hayati önem taşır. Kılavuzlarda piste girme izninin iptali için belirlenmiş kesin bir standart olmamakla birlikte, emir kipi içeren (direct imperative) doğrudan ifadelerin kullanılması özellikle tavsiye edilir. ATC'nin, "Bekle (Hold position)" gibi net bir komut vermek yerine, sadece "Piste girme izni iptal edildi" ifadesini kullanması, mesajın pilot tarafından algılanma şeklini zayıflatmıştır. Ayrıca, telsiz frekansında aynı anda konuşulması (simultaneous transmission) nedeniyle mesajın kesilmesi, sağlıklı bir iletişimi engellemiştir.

3. Görev Önceliklendirme (Task Prioritization) ve Karar Verme

Hava Trafik Kontrolörü, pist ihlali uyarısını görmesine ve pilotun komutu yanlış geri okuduğunu (incorrect readback) duymasına rağmen, asıl önceliği pisti terk etmeye çalışan diğer iniş trafiğine vermiştir. ATC, ihlal zaten gerçekleştiği için uçağı durdurmanın bir işe yaramayacağını ve uçağa zaten kalkış izni vereceğini düşünerek pasif kalmıştır. Bu durum, pozitif kontrolün kaybedilmesine ve emniyet zafiyetine yol açan kritik bir karar verme hatasıdır.

4. İş Yükü ve Dikkat Dağılması (Workload Management)

Kokpit içerisinde Kaptan Pilot, bir yandan uçağı taksi yaptırırken diğer yandan ATC ile telsiz iletişimini sürdürmek zorundaydı. Aynı anlarda kabin ekibi kalkışa hazır olduklarını bildiren sinyali göndermişti. Bölünmüş dikkat (divided attention) ve artan iş yükü, Kaptan Pilot'un ATC talimatını yanlış duymasına veya yorumlamasına katkıda bulunmuş olabilir.

Bireysel ve Kurumsal Gereklilikler ile Emniyet Önerileri

Raporda yer alan bulgulara dayanarak, benzer kaza ve olayların önüne geçmek için hem kurumsal hem de bireysel düzeyde çeşitli aksiyonlar alınmalıdır:

Bireysel Gereklilikler ve Öneriler:

• Pilotlar için: İş yükünün arttığı, aynı anda birden fazla görevin yerine getirildiği durumlarda (taksi, iletişim, kabin onayı), görevler doğru bir şekilde planlanmalı ve önceliklendirilmelidir. Herhangi bir iletişim kesintisi veya anlaşmazlık durumunda, varsayımlarla (beklenti yanılgısı) hareket etmek yerine mutlaka ATC'den talimatın tekrarı ve teyidi istenmelidir.

• Hava Trafik Kontrolörleri için: Telsizden gelen geri okumalar (readbacks) çok dikkatli dinlenmeli ve yanlış okumalar derhal düzeltilerek hava aracının pozitif kontrolü her koşulda elde tutulmalıdır. Beklenmedik olaylarda (örneğin bir pist ihlali) asıl risk yaratan uçağa odaklanmak suretiyle, görev önceliklendirmesi doğru yapılmalıdır.

Kurumsal Gereklilikler ve Öneriler:

• Havayolu Operatörleri: Bu tarz emniyet olaylarını, bültenler ve toplantılar aracılığıyla tüm uçuş ekipleriyle paylaşarak kurum içi farkındalığı artırmalı; beklenti yanılgısı ve iş yükü yönetimi konularında ekipleri düzenli olarak eğitmelidir.

• Hava Trafik Hizmet Sağlayıcıları (ATSP): Personeline ICAO standartları dışında kalan senaryolarda bile, pilotlardan anında aksiyon almalarını sağlayacak doğrudan emir kipi içeren cümle yapılarını (örneğin; iptal gerekçesini sunmadan önce doğrudan "Olduğun yerde bekle" demek) kullanmalarını emniyet tavsiyesi olarak prosedürlerine eklemelidir.

Havacılıkta "emniyet", bireylerin dikkatli tutumları ile kurumların proaktif standartlarının bir araya gelmesiyle inşa edilir. Unutulmamalıdır ki zayıf iletişim ve yanlış varsayımlar, sistem ne kadar güvenli olursa olsun, kazalara davetiye çıkaran en büyük boşluklardır.

Kaynaklar

• Kaymak, K. (2026). Transport Safety Investigation Bureau of Singapore, Ministry of Transport, Singapore, has published the final report on a runway incursion... [LinkedIn post]. LinkedIn.

• Transport Safety Investigation Bureau. (2026). Final Report: Boeing B737, registration 9M-MLL, runway incursion at Changi Airport. Ministry of Transport, Singapore.