Havacılık Emniyetinde Kriz Yönetimi, İnsan Faktörü ve Liderlik: BA919 Seferi Örneği

Havacılık, günümüzde sahip olduğu ileri teknoloji ve insan faktörünün kusursuz uyumu sayesinde şüphesiz en emniyetli ulaşım yöntemidir. Uçuş operasyonlarında karşılaşılan teknik ve operasyonel zorluklar, sistemin ve ekiplerin ne kadar sağlam bir eğitimden geçtiğini bizlere gösteren eşsiz birer tecrübe kaynağıdır. Yakın zamanda basına yansıyan British Airways'e ait BA919 sefer sayılı uçuşta yaşananlar, uçuş emniyetinin sağlanmasında insan zekasının, hızlı karar alma yetisinin, durumsal farkındalığın ve ekip içi yardımlaşmanın önemini bir kez daha tüm netliğiyle ortaya koymuştur. Olayın medyada yer alan abartılı dilinden ziyade, bu vakayı havacılık emniyeti açısından yapıcı bir gelişim fırsatı ve kurumsal bir öğrenme süreci olarak değerlendirmek en doğrusudur.

Olayın gelişimine bakıldığında, 6 Temmuz tarihinde Almanya'nın Dusseldorf şehrinden İngiltere'nin Heathrow Havalimanına doğru yaklaşmakta olan Airbus A320 tipi yolcu uçağının uçuşunda, Londra üzerinde yaklaşık 4000 feet gibi nispeten düşük bir irtifadayken beklenmedik bir sistem arızası meydana geldi. Uçağın hız, irtifa ve dış hava dinamikleri gibi temel uçuş verilerini okuyarak sistemlere aktaran Hava Veri Referans (Air Data Reference - ADR) sistemlerinden birinin arızalanması sonucunda uçak, standart uçuş modundan çıkarak "Alternate Law" adı verilen, otomatik korumaların azaldığı ve manuel yetkinlik gerektiren bir uçuş kontrol moduna geçti. Bu sistem geçişi sırasında kokpitte, uçağın aerodinamik dengesinin bozulduğuna işaret eden bir perdövites (stall) uyarısı tetiklendi. Stall durumu, uçağın hızından bağımsız olarak havada tutunmasını sağlayan taşıma kuvvetinin (lift) kaybı anlamına gelmektedir ve hücum açısının bozulması durumunda her hızda yaşanabilecek fiziksel bir olaydır.

Bu ciddi uyarıyı alan kokpit ekibi, aldıkları yoğun eğitimin bir gereği olarak tam bir uyum gösterdi ve derhal "PAN PAN" çağrısı yaptı. Bu çağrı, uluslararası havacılıkta anlık bir hayati tehlike olmamakla birlikte acil ve öncelikli bir durumun varlığını hava trafik kontrolörlerine bildiren, iletişim ağını emniyet altına alan son derece doğru bir adımdır. Ekip, bu belirsiz şartlar altında ilk iniş denemesine devam etmeyip uçağı emniyetli bir irtifaya taşımak adına pas geçerek (go-around) bekleme paternine aldı. Ekiplerin uçağı güvenli bir alana çekerek durumu yeniden değerlendirme kararı alması, havacılıktaki proaktif risk yönetimi kültürünün ne kadar başarılı işlediğinin en güzel kanıtıdır.

Ancak operasyonun asıl zorlu sınavı ve Ekip Kaynak Yönetimi (CRM) becerilerinin en çok sınandığı an, uçağın 27L pistine yaptığı ikinci yaklaşma denemesinde yaşandı. Uçak 3000 feet irtifadayken sistem ikinci bir stall uyarısı daha üretti. O esnada uçağı fiilen uçuran (PF) yardımcı pilot, durumu toparlamak ve uçağın aerodinamik dengesini yeniden kurmak için ani bir kurtarma manevrası (abrupt recovery) gerçekleştirdi. Yere bu kadar yakın bir mesafede, yüksek stres altında ve son derece kısıtlı bir zamanda bu manevrayı pürüzsüzce gerçekleştirmek aerodinamik olarak oldukça güçtür. Bu ilk kurtarma müdahalesi sırasında uçağın irtifası hızla 2200 feet seviyelerine kadar indi ve uçak belirlenen süzülüş hattından sola doğru kayda değer bir sapma gösterdi.

İşte tam bu kritik saniyelerde, havacılıkta tecrübenin, durumsal farkındalığın ve liderliğin en net örneklerinden biri sergilendi. Yardımcı pilotun kumandaları istenilen dengeye getirmekte zorlandığı o anlarda kaptan pilot, kokpitte çok nadir görülen ancak uçuşun emniyeti için o an kesinlikle elzem olan bir inisiyatif alarak kumandalara fiziksel olarak müdahale etti. Uçağın kontrolünü hızlıca yardımcı pilottan devralan kaptan, tüm tecrübesini kullanarak uçağı tekrar güvenli süzülüş hattına oturtmayı başardı. Kaptanın bu soğukkanlı ve son derece kararlı müdahalesi, olası bir hasarı, yani havacılık terminolojisinde uçağın ciddi hasar alması anlamına gelen "gövde kaybı" (hull loss) riskini tamamen ortadan kaldırdı. Durumun anlık ciddiyeti üzerine acil durum çağrısı "MAYDAY" seviyesine yükseltildi ve uçak hiçbir sorun yaşanmadan havalimanına güvenle teker koydu.

Olayın başarıyla atlatılmasının ardından, kaptan pilotun kurum tarafından stres iznine ayrılması da modern havacılık kültürünün insana verdiği değerin çok olumlu bir göstergesidir. Böylesine yüksek yoğunluklu, saniyelerin bile kritik olduğu bir müdahalenin ardından uçuş ekiplerinin zihinsel olarak dinlenmesi ve psikolojik iyi oluşlarının kurumları tarafından desteklenmesi, kalıcı bir emniyet anlayışının temel şartıdır. Resmi havacılık kurumları ve Hava Kazaları Araştırma Şubesi (AAIB) tarafından "Uçuşta Kontrol Kaybı" ve "pilot kaynaklı" bir olay olarak sınıflandırılan bu vaka, adil bir emniyet kültürünün gereği olarak suçlayıcı bir yaklaşımla değil, tamamen sektörel sistemi iyileştirme amacıyla derinlemesine incelenmektedir.

Bu tür incelemeler hiçbir zaman personeli cezalandırmayı hedeflemez; aksine gelecekteki pilot eğitimleri, simülatör senaryoları ve standart operasyon prosedürleri için paha biçilmez gerçek hayat verileri sunar. Yardımcı pilotun o zorlu şartlar altında kumandalarda yaşadığı durum, havayolu eğitim müfredatlarına dahil edilecek ve dünyadaki tüm pilotların bu tarz kompleks krizlere karşı çok daha donanımlı olmasını sağlayacaktır.

Sonuç olarak BA919 seferi; karmaşık teknolojik arızalar ve zaman baskısı karşısında kokpitteki insan zekasının, liderlik vasıflarının ve doğru yerdeki müdahalenin ne kadar önemli olduğunu kanıtlamıştır. Havacılık camiası, yaşanan her bir olaydan çıkardığı bu tür yapıcı derslerle gökyüzündeki emniyet ağını çok daha sağlam, dayanıklı ve güvenilir bir şekilde örmeye devam edecektir.

Not: Bu yazı; Metro News, The Sun ve The Aviation Herald kaynaklarında yayımlanan British Airways BA919 seferine ait haberler ve resmi olay raporları temel alınarak hazırlanmıştır.