İnsan Faktörlerinin Kazalara Etkisi

Birleşik Krallık Hava Kazaları Soruşturma Şubesi (AAIB), yıl boyunca araştırılan 32 ticari hava taşımacılığı (CAT) olayını kapsayan 2024 Yıllık Uçuş emniyeti İncelemesini yayınladı. AAIB Annual Safety Review 2024

Raporda yer alan bilgilere göre, insan faktörleri konusunda şunlar belirtilmiştir:

• Genel olarak, 2024'teki tüm ölümcül kazalarda insan faktörleri rol oynamıştır. Bu kazalarda çeşitli performansı etkileyen ve katkıda bulunan faktörler belirlenmiştir.

Belirlenen insan faktörleri ve bu faktörlere yönelik alınan veya planlanan uçuş emniyeti eylemleri şunlardır:

• Pilot Performansı ve Karar Verme:

  • Uçuşta Kontrol Kaybı (LOC-I): Ölümcül GA (Genel Havacılık) kazalarının ana kategorisi olsa da, bu durumları "pilot hatası" olarak özetlemek yanlış olur. Örneğin, G-AYUH (PA28) kazasında pilotun siste kontrolü kaybetmesine önemli başka faktörler de katkıda bulunmuştur.

  • Yorgunluk ve İş Yükü: G-EUOE (Airbus A319) kazasında, bakım hatası sonucunda fan kapaklarının mandallanmaması ve bunun uçuş öncesi fark edilmemesi olayına kurumsal faktörler katkıda bulunmuştur. Şirketin vardiya planlayıcılarının yorgunluğu yönetmede etkisiz kalması ve fazla mesai birikimi gibi durumlar yorgunluk yönetimi eksikliklerine işaret etmiştir.

  • Farkındalık ve İletişim Eksiklikleri:

    • N264DB (Piper PA46) kazasında, pilotun muhtemelen görsel meteorolojik koşullarda kalmak için yaptığı manevra sırasında kontrolü kaybetmesi ve karbon monoksit (CO) zehirlenmesinden etkilenmiş olması ihtimali belirtilmiştir. Uçakta aktif uyarı veren bir CO dedektörünün bulunmaması kazaya katkıda bulunmuştur.

    • G-LAWX (Sikorsky S-92A) kazasında, standart operasyon prosedürlerinin eksik veya etkisiz olması, mürettebat iletişiminin yetersizliği, müşteriyi rahatsız etmeme isteği gibi faktörlerin pilotun güvenli uçuş sorumluluğuyla çelişmesi, kurallar hakkındaki belirsizlik ve davranışsal tuzaklar ile önyargılar olaya katkıda bulunmuştur.

    • G-BXBU (Mudry Cap 10B) kazasında, hava trafik hizmet sağlayıcılarının yetersiz bilgi alışverişi ve aktif karar verme eksikliği, ayrıca birimler arasındaki rol ve sorumluluk belirsizliği belirleyici olmuştur.

    • G-WNSB (AS322 L2 Super Puma) kazasında, helikopterin uçuş aletlerinin yaklaşmanın son aşamalarında etkili bir şekilde izlenmemesi ve minimum iniş irtifasında görsel referansların elde edilememesi pilotların durum farkındalığı eksikliğine işaret etmiştir.

    • EI-HET (Boeing 737) olayında, pilotun go-around sırasında uçuş direktörlerine takılıp kalması ve uçağın seviye atlamasını beklemeleri soruna yol açmıştır.

    • G-JMCU (Boeing 737) olayında, kalkış öncesi yanlış flap ayarının yapılması ve tespit edilememesi; kötü hava koşulları ve zaman baskısının pilot performansını etkilemesi olaya katkıda bulunmuştur.

    • EI-EGD (Boeing 737) yer çarpışmasında, araç sürücüsünün dikkatsizlik körlüğü yaşaması, hızlı operasyon temposu, yüksek iş yükü ve görevle ilgili yorgunluk nedeniyle performansının düşmüş olması belirtilmiştir.

    • EI-GPN (ATR 72) elektrik arızasında, mürettebatın şaşkınlık ve sürpriz gibi doğal etkiler yaşaması ve belirli bir prosedür olmaması durumunda yaklaşıma devam etmeleri durumu zorlaştırmıştır.

    • G-MCGT (Leonardo AW189) olayında, mürettebatın otomatik uçuş kontrol sistemi (AFCS) modlarının işlevselliğini tam olarak anlamaması, manuel olarak uçarak devreye alınan modları geçersiz kılması, PF (Pilot Flying) ve PM (Pilot Monitoring) arasındaki rol netliğinin olmaması ve etkisiz iletişim ve koordinasyon gibi faktörler belirleyici olmuştur.

    • VP-FBC (DHC-6 Twin Otter) kazasında, hasarlı bir uçağı uçurma kararının yönetimle iletişim kurulmaması nedeniyle dışarıdan görüş alma fırsatının kaçırıldığı belirtilmiştir.

    • G-LFIX (Spitfire IXT) yakıt kesintisinde, pilotun daha önceki bir uçuşta kazara motoru gövde tankından beslemeye devam etmesi ve bu tanktaki yakıt seviyesini bilmeden azaltması rol oynamıştır.

    • G-LDGB (Diamond DA 40 NG) kapı ayrılmasında, kapının bir eğitmen tarafından kazara kilit mekanizmasının devre dışı bırakılması sonucu ayrıldığı tespit edilmiştir.

    • G-RAYN (AW109SP) kazasında, gecikmiş kalkış nedeniyle planlanan gündüz uçuşunun geceye kayması, dikkat dağınıklığı ve zaman baskısı nedeniyle ağırlık ve denge hesaplamalarının tamamlanmaması, yetersiz görsel ipuçları ve yolcuların emniyet kemerlerini bağlamamış olması gibi faktörler belirlenmiştir.

• Eğitim ve Prosedürler:

  • G-CMFS (Balon) kazası soruşturması, amatör balon tasarımcıları için uçuş emniyeti rehberliği eksikliği ve paraşüt stallı gibi tehlikeleri önlemeye yönelik en iyi uygulamaların yayınlanmamış olması gibi konuları ortaya çıkarmıştır. Daha önceki paraşüt stallı olaylarının resmi olarak raporlanmamış olması, uçuş emniyetiten ders çıkarma fırsatlarının kaçırıldığına işaret etmiştir.

  • G-CKYT (Gyrocopter) kazası, pilotların rotor yük faktörü farkındalığı ve gyroplane eğitim materyallerindeki sınırlamaları vurgulamıştır.

  • DJI Matrice M210 (UAS) olayında, üreticinin kullanıcı kılavuzunda bilgi eksikliği ve uyarı mesajlarının net olmaması pilotların eylemlerini etkilemiştir. Ayrıca, görsel görüş hattı (VLOS) operasyonları için pilotların sadece UA'yı görebilmesinin yeterli olmaması ve manevra yapma yeteneğini kanıtlama ihtiyacı vurgulanmıştır.

  • G-HYZA (Piper PA-46) deneysel uçuş testlerinde, pilotun elektronik ekranının konumu ve tasarımıyla ilgili sorunlar (birincil görüş alanında olmaması, kısmen gizlenmiş olması, çok yoğun parametreler, uyarıların dikkat çekici olmaması) ve test prosedürlerinin yeterliliği insan faktörleri açısından değerlendirilmiştir.

  • G-JSMD (Planör) kazasında, pilotun vinçle kalkış sırasında koltukta geriye doğru kaymış olabileceği ve bunun yeterli derecede emniyete alınmamasından kaynaklanmış olabileceği belirtilmiştir.

Alınan Uçuş emniyeti Eylemleri ve Öneriler:

AAIB tarafından insan faktörleriyle ilgili olarak alınan veya başlatılan birçok uçuş emniyeti eylemi ve tavsiye bulunmaktadır:

• Fatigue Risk Management Systems (Yorgunluk Riski Yönetim Sistemleri): EASA'nın bakım kuruluşlarında etkili bir yorgunluk riski yönetim sistemi uygulanmasını gerektiren değişiklikler yapması önerilmiştir. Bu tür sistemler artık Yönetmelik (AB) No 1321/2014 uyarınca Part-145 onaylı tüm bakım kuruluşlarında zorunlu hale gelmiştir.

• Kokpit Görüntü Kaydedicileri: Kokpit görüntü kaydedicilerinin uçuş ekibinin dikkatini ve iş yükünü anlamak için faydalı olabileceği belirtilmiştir. Ancak EASA, ICAO'da helikopterler için ilgili bir standart olmadığı sürece bu tür kaydedicileri zorunlu kılmayı planlamamaktadır.

• CO Dedektörleri: Piston motorlu uçaklarda, pilotları yüksek karbon monoksit seviyelerine karşı uyarmak için aktif uyarı veren CO dedektörlerinin zorunlu hale getirilmesi tavsiye edilmiştir. CAA, bu doğrultuda yolcuların korunmasına öncelik veren sınırlı bir zorunluluk getirmiştir.

• Prosedür ve Eğitim Geliştirmeleri:

  • Operatörler, doğru go-around prosedürlerini, yüksek enerjili yaklaşımları ve beklenmedik durumları kapsayan zorunlu öğrenme modülleri ve eğitim paketleri sunmuştur.

  • Yanlış flap seçimi riskini azaltmak için "Kalkış Öncesi" kontrol listesine planlanan ve gösterilen flap ayarının sözel olarak onaylanması eklenmiştir.

  • Pilotları, ani şaşkınlık (startle) durumlarını yönetmeye ve durum farkındalığını yeniden oluşturmaya yardımcı olacak kural tabanlı bir yapı benimsenmiştir.

  • AFCS modlarının işlevselliği, Degraded Visual Environment (DVE) yönetimi, karışık modda uçuş ve mürettebat kaynak yönetimi (CRM) konusunda mürettebat bilgilendirilmiş ve Operasyon Kılavuzu güncellenmiştir.

  • Pilotlara rüzgarın farkındalığı konusunda gelişmiş rehberlik sağlamak için uçuş personel talimatı (FSI) yayınlanmıştır.

  • Uçağın Kullanım Kılavuzuna (POH) kanopi kapatma ve kilitleme talimatlarına açıklık getiren düzeltmeler yapılmıştır.

  • Motor arızası sonrası eylemler ve güvenli kalma konusunda rehberlik sağlamak amacıyla çalıştaylar düzenlenmiştir.

  • Pilotların yerde ve uçuşta beklenmedik olaylara ve acil durumlara nasıl tepki verecekleri konusunda eğitim verilmesi ve motorun kaçması, gazın takılması ve fren arızası gibi senaryoların simüle edilmesi gibi uygulamalar başlatılmıştır.

  • Planör pilotları için kazaları önlemeye yönelik uçuş emniyeti raporlamasının önemi, paraşüt stallı gibi güvensiz durumlardan korunma ve kurtarma konusunda rehberlik yayınlanması tavsiye edilmiştir.

  • Amateur yapımı balonların tasarımı, testi ve denetimi konusunda rehberlik yayınlanması ve balon yarışmalarının güvenli denetimi için rekabetçi pilotlar ve organizatörler tarafından risklerin anlaşılmasını sağlamak için rehberlik yayınlanması önerilmiştir.

• İletişim ve Koordinasyon:

  • Yer Hizmetleri ve Havalimanı Operatörleri, güvenli sürüş uygulamaları ve uçakların durma alanına dönme belirtileri hakkında sürücülere uçuş emniyeti bildirimleri yayınlamıştır.

  • Uzaktaki hasarlı uçakları kurtarma karar alma sürecine rehberlik etmek için bir "alan kontrol listesi" geliştirilmiş ve uzaktan karar alma, komutanların özerklik seviyeleri ve uçuş emniyeti endişelerini dile getirme güveni konusunda pilotlarla tartışmalar yapılmıştır.

  • LAA, bakım programı beyanlarını ve ömrü sınırlı bileşenlerin tanımlanmasını zorunlu kılmak için "Uçuş İzni" tekrar doğrulama sürecini revize etmiştir.

• Yolcu Emniyeti:

  • Helikopterlerde yolcuların emniyet kemerlerini bağlamalarını sağlamak ve emniyet brifinglerinin önemini hatırlatmak için talimatlar çıkarılmıştır.

Özetle, insan faktörleri kazaların ve ciddi olayların temelinde yatan karmaşık bir nedenler bütünü olarak ele alınmış, bu faktörlerin giderilmesi için eğitim, prosedür değişiklikleri, teknolojik geliştirmeler (örneğin CO dedektörleri), iletişim stratejileri ve risk yönetimi uygulamaları gibi çeşitli önlemler alınmıştır.