QF32 Uçuşunda Ekip Kaynak Yönetimi ve İnsan Faktörleri
- Ayça Mumkule & Eray Beceren
- 2 saat önce
- 13 dakikada okunur
Özet
Havacılık endüstrisinde teknolojik gelişmeler ve otomasyon sistemleri kaza oranlarını önemli ölçüde azaltmış olsa da, beklenmedik, karmaşık ve kural kitaplarında yer almayan kriz anlarında uçuş emniyetinin sağlanmasındaki en temel unsur "insan faktörü" olmaya devam etmektedir (Kanki, Anca ve Chidester, 2019). Bu çalışmanın başlangıç niteliğindeki ilk bölümünde, 4 Kasım 2010 tarihinde gerçekleşen ve havacılık tarihinin en büyük "Siyah Kuğu" (Black Swan) olaylarından biri olarak kabul edilen Qantas 32 (QF32) sefer sayılı uçuşta yaşananlar detaylı bir şekilde incelenmektedir (de Crespigny, 2018). Dünyanın en büyük yolcu uçağı olan Airbus A380 tipi uçakta, Singapur Changi Havalimanı'ndan kalkışından kısa bir süre sonra 2 numaralı motorda "kontrol altına alınamayan motor arızası" meydana gelmiştir (ATSB, 2013). Bu makalede, uçağın 22 ana sisteminden 21'inin ağır hasar gördüğü, 600'den fazla kablonun koptuğu bu eşi görülmemiş krizin; Ekip Kaynak Yönetimi (Crew Resource Management - CRM), liderlik, iletişim, durumsal farkındalık, irkilme etkisi (startle effect) ve karar verme süreçleri gibi insan faktörleri perspektifinden nasıl başarıyla yönetildiği analiz edilmektedir (de Crespigny, 2012). Toplam 469 yolcu ve mürettebatın yara almadan kurtulmasıyla sonuçlanan bu olay, sivil havacılık tarihinde kusursuz bir CRM, kriz yönetimi ve duygusal yılmazlık örneği olarak literatüre geçmiştir.
Anahtar Kelimeler:
Havacılık Psikolojisi, Ekip Kaynak Yönetimi (CRM), İnsan Faktörleri, Qantas 32 (QF32), Uçuş Emniyeti, Kriz Yönetimi, Karar Verme, Durumsal Farkındalık.
Abstract
In the aviation industry, although technological advancements and automation systems have significantly reduced accident rates, the "human factor" remains the most fundamental element in ensuring flight safety during unexpected, complex crises that are not covered in rulebooks (Kanki, Anca, & Chidester, 2019). In this introductory first part of the academic study, the events of Qantas Flight 32 (QF32), which occurred on November 4, 2010, and is considered one of the greatest "Black Swan" events in aviation history, are examined in detail (de Crespigny, 2018). Shortly after takeoff from Singapore Changi Airport, an uncontained engine rotor failure occurred in the number 2 engine of the Airbus A380, the world's largest passenger aircraft (ATSB, 2013). This article analyzes how this unprecedented crisis, in which 21 of the aircraft's 22 main systems were severely damaged and over 600 wires were severed, was successfully managed from the perspective of human factors such as Crew Resource Management (CRM), leadership, communication, situational awareness, startle effect, and decision-making processes (de Crespigny, 2012). Resulting in the survival of all 469 passengers and crew without injury, this event has entered the literature as a flawless example of CRM, crisis management, and emotional resilience in civil aviation history.
Keywords:
Aviation Psychology, Crew Resource Management (CRM), Human Factors, Qantas 32 (QF32), Flight Safety, Crisis Management, Decision Making, Situational Awareness.
1. GİRİŞ: HAVACILIKTA EMNİYET VE İNSAN FAKTÖRLERİNİN ROLÜ
Günümüzde havacılık operasyonlarının emniyetli bir şekilde yürütülmesinde en esnek, uyarlanabilir ve değerli unsur insandır; ancak aynı zamanda stres, yorgunluk, bilişsel aşırı yüklenme ve iletişim kopuklukları gibi olumsuz koşullardan etkilenmeye en açık olan bileşen de yine insandır (Beyhan Acar ve Çeken, 2022). Teknolojinin gelişmesiyle birlikte havacılık kazalarının yaklaşık %60 ila %80'inin teknik veya mekanik arızalardan ziyade pilot veya ekip koordinasyonu eksikliği kaynaklı insan hatalarından meydana geldiği bilinmektedir (Ateş Saruhan, 2022; Atalay Ata, Kurtoğlu ve Cinan, 2022).
Tarihsel süreçte kazaların temelinde yatan bu insan faktörünü yönetebilmek amacıyla, 1979 yılında NASA önderliğinde "Kokpit Kaynak Yönetimi" (Cockpit Resource Management) kavramı ortaya atılmış, bu kavram zamanla kabin ekiplerini, hava trafik kontrolörlerini ve bakım personelini de kapsayacak şekilde genişleyerek "Ekip Kaynak Yönetimi" (Crew Resource Management - CRM) adını almıştır (Kanki vd., 2019; Tüzüner, 2022). Ekip Kaynak Yönetimi, uçuş emniyetini sağlamak ve operasyonel verimliliği artırmak için bilgi, ekipman ve insan gibi ulaşılabilir tüm kaynakların en optimum ve verimli şekilde kullanılması sürecidir (Tüzüner, 2022). Başlangıçta liderlik, iletişim ve karar verme süreçlerine odaklanan EKY, günümüzde tehdit ve hata yönetimi (TEM), yorgunluk yönetimi ve durumsal farkındalık gibi çok daha geniş bilişsel ve sosyal yetkinlikleri içermektedir (Tüzüner, 2022).
Modern havacılık tarihinde CRM'in ve insan faktörünün önemini kanıtlayan en sarsıcı ve başarılı vaka analizlerinden biri, 4 Kasım 2010 tarihinde gerçekleşen Qantas Hava Yolları'nın 32 sefer sayılı (QF32) uçuşudur. Bu uçuş, olağanüstü hasar almış bir uçağın, üstün bir liderlik, kriz yönetimi, görev paylaşımı ve psikolojik dayanıklılık (yılmazlık) örneği sergilenerek emniyetli bir şekilde yere indirilmesiyle havacılık literatürüne bir dönüm noktası olarak geçmiştir. Bu makalenin amacı, QF32 olayında yaşananları bir giriş ve temel teşkil edecek şekilde; ekip kaynak yönetimi (CRM), iletişim, durumsal farkındalık, irkilme etkisi ve karar verme mekanizmaları ekseninde kapsamlı bir şekilde incelemektir.
2. QANTAS 32 (QF32) SEFER SAYILI UÇUŞTA MEYDANA GELEN OLAYLARIN GELİŞİMİ
Olay, 4 Kasım 2010 tarihinde Qantas Hava Yolları'na ait Airbus A380-842 tipi (Tescil: VH-OQA, İsim: Nancy-Bird Walton) yolcu uçağının Singapur Changi Havalimanı'ndan Avustralya'nın Sidney şehrine doğru kalkış yapmasıyla başlamıştır (ATSB, 2013; Wikipedia, 2021). Uçakta 440 yolcu ve 29 mürettebat (5 kokpit, 24 kabin görevlisi) olmak üzere toplam 469 kişi bulunmaktaydı (ATSB, 2013).
Kalkıştan yaklaşık dört dakika sonra, uçak 7.000 feet (yaklaşık 2.100 metre) irtifaya tırmanırken 2 numaralı (sol iç) Rolls-Royce Trent 900 motorunda büyük bir patlama meydana gelmiştir (ATSB, 2013; de Crespigny, 2018). Avustralya Ulaşım Emniyeti Bürosu (ATSB) kaza raporuna göre; motor içindeki yüksek basınç/orta basınç (HP/IP) yatağına yağ taşıyan bir borunun hatalı üretimi nedeniyle incelmesi ve yorulma çatlağı oluşturması, sızan yağın motorun aşırı sıcak bölmelerinde alev almasına neden olmuştur (ATSB, 2013). Bu yangın, orta basınç türbin diskinin (IP turbine disc) şaftından kopmasına ve saniyeler içinde tasarım limitlerinin çok ötesinde hızlanarak parçalanmasına yol açmıştır (ATSB, 2013; de Crespigny, 2018).
Havacılık literatüründe "kontrol altına alınamayan motor rotor arızası" (uncontained engine rotor failure - UERF) olarak adlandırılan bu olay sonucunda, sesten iki buçuk kat daha hızlı fırlayan devasa şarapnel parçaları bir el bombası etkisi yaratarak uçağın sol kanadını delip geçmiş, gövdeye saplanmış ve uçağın hayati sistemlerine ağır hasar vermiştir (de Crespigny, 2012; 2018). Bu yıkıcı patlamanın ardından uçağın 22 ana sisteminden 21'i ağır hasar görmüş, 650'den fazla kablo kopmuş, uçağın hidrolik sistemlerinin bir kısmı devre dışı kalmış, yakıt tankları delinmiş ve sol kanattan dışarıya jet yakıtı fışkırmaya başlamıştır (ATSB, 2013; de Crespigny, 2018). Kaptan Pilot Richard de Crespigny'nin ifadelerine göre, Airbus tarihinde hiçbir uçak havada bu kadar çok sistemsel hasar almamıştır (de Crespigny, 2012).
Patlamanın ardından kokpitteki ECAM yüzlerce arıza uyarısı vermeye başlamıştır (de Crespigny, 2012). Uçuş ekibi, uçağın kontrol edilebilir olduğunu anladıktan sonra Singapur'un doğusunda bir bekleme paternine girerek (holding pattern) durumu analiz etmeye ve kontrol listelerini uygulamaya başlamıştır (ATSB, 2013). Yaklaşık iki saat havada kaldıktan sonra, maksimum iniş ağırlığının 50 ton üzerinde olan, fren kapasitesi büyük ölçüde azalmış ve aerodinamik yapısı hasar görmüş olan uçak, Changi Havalimanı'na emniyetli bir acil iniş gerçekleştirmiştir (ATSB, 2013; Wikipedia, 2021).
Ancak kriz yerde de devam etmiştir. Hasar gören kablolar nedeniyle 1 numaralı motor durdurulamamış, 1000 santigrat dereceye ulaşan sıcak frenlerin üzerine akan tonlarca yakıt büyük bir yangın riski oluşturmuştur (de Crespigny, 2012; ATSB, 2013). İtfaiye ekiplerinin saatler süren müdahalesiyle 1 numaralı motor su ve köpükle boğularak durdurulmuş, uçaktaki 469 kişi merdivenler aracılığıyla tek bir yaralanma bile yaşanmadan tahliye edilmiştir (de Crespigny, 2012; ATSB, 2013).
3. EKİP KAYNAK YÖNETİMİ (CRM) AÇISINDAN DEĞERLENDİRME
Ekip Kaynak Yönetimi (CRM), havacılık operasyonlarında donanım, yazılım ve insan bileşenlerinin emniyeti maksimize etmek amacıyla en etkili şekilde kullanılmasıdır (Tesmer, 2019). QF32 olayında ekibin sergilediği CRM performansı, sivil havacılık tarihinde ders niteliğinde bir başarı öyküsü olarak kabul edilmektedir. Krizin yönetimi; liderlik, iletişim, takım çalışması ve iş yükü yönetimi alt boyutlarında incelenebilir.
3.1. Liderlik ve Takım Çalışması: "Süper Beyin" Kavramı
Havacılıkta takım çalışması, farklı beceri ve uzmanlıklara sahip bireylerin ortak bir amaç (emniyetli uçuş) doğrultusunda koordineli hareket etmesidir (Tüzüner, 2022). Kaptan pilot, uçağın nihai komutanı olarak bu takımın lideridir ve ekibi cesaretlendirme, iş yükünü dağıtma ve karar alma sorumluluklarını üstlenir (Tüzüner, 2022).
QF32 seferinde kokpitte olağanüstü bir durum vardı; uçuşta Kaptan Pilot Richard de Crespigny, Yardımcı Pilot (First Officer) Matt Hicks ve İkinci Pilot (Second Officer) Mark Johnson'ın yanı sıra, eğitim ve denetim amacıyla bulunan iki kıdemli kontrol kaptanı (Dave Evans ve Harry Wubben) daha yer almaktaydı (ATSB, 2013). Kokpitte 5 deneyimli kaptan pilotun bulunması, hiyerarşik çatışmalara, "komite" tarzı karar alma mekanizmasından doğacak felç durumlarına veya görev karmaşasına yol açabilirdi (de Crespigny, 2018). Ancak, CRM'in temel ilkelerinden olan net görev tanımları ve açık liderlik sayesinde bu risk tamamen bertaraf edilmiştir. Kaptan de Crespigny, uçağın komutasını elinde tutarak diğer pilotların uzmanlıklarından faydalanmış; bu beş pilot, toplam 140 yıllık uçuş tecrübesi ve 71.000 saatlik uçuş deneyimini birleştirerek Kaptan'ın deyimiyle devasa bir "Süper Beyin" (Superbrain) oluşturmuşlardır (de Crespigny, 2018).
Bu "Süper Beyin" ortamında görev paylaşımı kusursuz işlemiştir. Görevlerin paralel değil "seri" (serial) olarak, yani herkesin birbirini ezmeden sırayla kendi işine odaklanarak yürütülmesi CRM'in merkezinde yer almıştır (de Crespigny, 2018). Kaptan uçağı manuel olarak uçurup Hava Trafik Kontrolü (ATC) ile iletişimi sağlarken, Yardımcı Pilot Matt Hicks yüzlerce ECAM hata mesajını sırayla okumuş ve uygulamıştır (de Crespigny, 2012). Diğer kaptanlar ise onlara destek olmuş, uçağın iniş performans hesaplamalarını (LDPA) yapmış ve yolcuların durumunu gözlemlemişlerdir (ATSB, 2013).
3.2. İletişim: Kokpit, Kabin ve Hava Trafik Kontrolü Ağı
İletişim, bilgi aktarımının yanı sıra durum farkındalığını güçlendiren, problem çözümüne izin veren ve etkili karar almayı sağlayan en temel araçtır (Çeken ve Aktaş, 2022). QF32 olayında iletişim üç farklı cephede olağanüstü bir disiplinle yürütülmüştür:
a) Kokpit ile Hava Trafik Kontrolü (ATC) İletişimi: Kriz anlarında kokpit ile ATC arasındaki iletişim hayati önem taşır. Kaptan de Crespigny, uçağın durumunu analiz etmek ve kontrol listelerini uygulamak için zamana ihtiyaçları olduğunu ATC'ye çok net bir şekilde iletmiştir. ATC'ye gereksiz detaylar vermek yerine, sadece bilmeleri gereken kadarını (bir motorun arızalandığı, yakıt sızdığı ve kontrol listeleri için bekleme paterninde 30 dakikaya ihtiyaçları olduğu) ileterek telsiz trafiğini minimize etmiş ve kokpitin iş yükünü azaltmıştır (de Crespigny, 2012). Kaptan, aciliyet çağrısını (PAN PAN) kullanarak uçağın emniyetli bir alanda tutulmasını sağlamış ve dışarıdan gelebilecek müdahaleleri kontrol altında tutmuştur (ATSB, 2013).
b) Kokpit ve Kabin Ekibi Arasındaki İletişim: Kabin Hizmetleri Müdürü (CSM) Michael von Reth liderliğindeki 24 kişilik kabin ekibi, QF32 krizinde efsanevi bir CRM performansı göstermiştir. Kokpit ve kabin arasında genellikle teknolojik, kültürel veya fiziksel engeller bulunabilse de (Çeken ve Aktaş, 2022), bu krizde iletişim bariyerleri aşılmıştır. Patlama sonrası kabin ekibi durumu kokpite bildirmek istemiş, ancak kokpitteki "ECAM cehennemi" (sürekli çalan alarmlar) nedeniyle interkom çağrıları pilotlar tarafından duyulamamıştır (de Crespigny, 2012; ATSB, 2013). Durumun farkına varan Kaptan, uygun olan ilk fırsatta kabin amirini ve yolcuları bilgilendirerek "Açık ve Tam Bilgilendirme" (open disclosure) ilkesini uygulamıştır (de Crespigny, 2018).
c) Yolcularla Empatik İletişim: Kabin ekibi, sol kanattaki devasa deliği, yanan parçaları ve fışkıran yakıtı pencereden gören yolcuların yaşayabileceği paniği üstün bir liderlik ve iletişimle bastırmıştır (de Crespigny, 2012). Kabin ekibi, yolculara sürekli olarak güvende olduklarını, pilotların bu durumlar için özel eğitim aldıklarını ve durumun kontrol altında olduğunu belirterek ("You are safe" mesajı), paniğin bulaşıcı bir virüs gibi yayılmasını engellemiştir (de Crespigny, 2018; ATSB, 2013).
3.3. İş Yükü Yönetimi (Workload Management)
Sınırlı kaynaklarla ve yüksek zaman baskısı altında görevlerin önceliklendirilmesi, uçuş emniyeti için kritik bir CRM becerisidir (Beyhan Acar ve Çeken, 2022; Tüzüner, 2022). QF32 kokpitinde uçak bilgisayarları 120 farklı uyarı sesi üretmiş ve peş peşe arıza mesajları vererek pilotlarda aşırı zihinsel yüklenme (cognitive overload) yaratmıştır (de Crespigny, 2012).
Böylesi bir bilgi bombardımanı altında ekip, "Aviate, Navigate, Communicate" şeklindeki altın havacılık kuralını titizlikle uygulamıştır (de Crespigny, 2018). Önce uçağı emniyetli bir irtifada uçurmuşlar (Aviate), ardından bekleme paternine yönlendirmişler (Navigate) ve son olarak ATC ile iletişime geçmişlerdir (Communicate). Bekleme paterninde iki saate yakın kalarak zaman yaratmışlar ve "Zamanımız var, seçeneklerimiz var" (We have time, we have options) felsefesiyle acele etmeden, adım adım ECAM listelerini uygulamışlardır (de Crespigny, 2012).
4. İNSAN FAKTÖRLERİ VE BİLİŞSEL SÜREÇLER AÇISINDAN DEĞERLENDİRME
İnsan faktörleri, insanların karmaşık ve dinamik sistemlerde (özellikle havacılıkta) gösterdiği performansı, zihinsel süreçleri, algıyı, dikkati ve karar verme mekanizmalarını inceleyen bir alandır (Birsel, 2022). QF32 olayı, insanın aşırı stres altında bilişsel olarak nasıl tepki verdiğine ve doğru eğitimle felaketlerin nasıl önlenebileceğine dair eşsiz bir vaka sunmaktadır.
4.1. İrkilme Etkisi (Startle Effect) ve Duygu Yönetimi
Havacılıkta "irkilme veya sürpriz etkisi" (startle and surprise effect), beklenmedik ve yüksek şiddetli bir uyaran (patlama, sarsıntı) karşısında otonom sinir sisteminin istemsiz olarak verdiği refleksif bir stres tepkisidir (Ateş Saruhan, 2022; Kanki vd., 2019). Beyindeki amigdalanın devreye girmesiyle oluşan bu etki, rasyonel düşünmeyi sağlayan prefrontal korteksi kısa süreliğine kilitleyebilir ve pilotların donup kalmasına veya panik halinde yanlış tepkiler (Savaş ya da Kaç) vermesine neden olabilir (MacLeod, 2021).
QF32'de meydana gelen sesten hızlı iki devasa patlama ve uçağın şiddetle sarsılması, mürettebatta doğal olarak bir irkilme yaratmıştır (de Crespigny, 2012). Ancak Kaptan de Crespigny ve ekibinin sahip olduğu yoğun simülatör eğitimleri, bilgi birikimleri ve duygusal zekâları (öz denetim) sayesinde, amigdalanın yarattığı bu alarm durumu saniyeler içinde rasyonel beyin tarafından bastırılmıştır (Beceren, 2021). Kaptan, ilk patlamadan hemen sonra irtifa sabitleme düğmesine (altitude hold) basarak uçağı stabilize etmiş, paniklemek yerine derin bir nefes alarak ("Breathe, Analyze, Decide") duruma mantıksal bir çerçeveden yaklaşmıştır (Kanki vd., 2019; de Crespigny, 2012). Bu durum, zihinsel dayanıklılığın (resilience) ve duygusal zekânın kriz anındaki en üst düzey uygulamalarından biridir (Beceren, 2021).
4.2. Karar Verme Süreçleri ve "Mantığı Tersine Çevirmek" (Inverting the Logic)
Havacılıkta karar verme (decision making), riskin sistematik olarak değerlendirilmesi ve stresin yönetilmesidir (Tüzüner, 2022). Kriz anlarında pilotların karar verme süreçleri genellikle geleneksel "fayda-maliyet" analizlerinden ziyade, durumsal ipuçlarını tanımaya dayalı "Tanımlama Temelli Karar Verme" (Recognition-Primed Decision Making - RPD) modeline uygun işler (Ateş Saruhan, 2022; Kanki vd., 2019). Yani pilot, geçmiş deneyimlerini hafızasından çağırarak (Sistem 1 ve Sistem 2 düşünce yapıları) mevcut duruma uygun bir çözüm üretir (Ateş Saruhan, 2022).
Ancak QF32'de yaşanan hasarın boyutu hiçbir simülatörde veya kitapta yer almıyordu; bu tam anlamıyla bir "Siyah Kuğu" (Black Swan) olayıydı (de Crespigny, 2018). Kokpitte yüzlerce kırmızı hata mesajı sürekli değişiyor, birbiriyle çelişen veriler pilotların bilişsel çalışma belleğini (working memory) aşma noktasına getiriyordu. Zihinsel aşırı yükleme tehlikesi baş gösterdiğinde, Kaptan de Crespigny, havacılık psikolojisi ve kriz yönetimi literatürüne geçen devrim niteliğinde bir bilişsel yeniden çerçeveleme (reframing) stratejisi uygulamıştır: "Mantığı Tersine Çevirmek" (Inverting the Logic veya Reversing the Logic) (de Crespigny, 2018).
Bu kavram, 1970 yılında patlayan Apollo 13 uzay aracını kurtaran efsanevi NASA Uçuş Direktörü Gene Kranz'dan ilham alınmıştır (de Crespigny, 2018). Uçağın bozulan, çalışmayan ve hasar gören onlarca parçasının yarattığı karmaşa içinde boğulmak yerine; Kaptan odak noktasını "Neler bozuldu?" sorusundan çıkarıp, "Nelerimiz sağlam? Elimizde ne kaldı?" sorusuna çevirmiştir (de Crespigny, 2018). "Uçağı uçuracak kadar kontrol yüzeyimiz çalışıyor, yakıtımız yerçekimiyle motorlara akabiliyor" diyerek, karmaşık A380 uçağını zihninde çok basit bir uçağa indirgemiş ve durumsal kontrolü rasyonel bir şekilde yeniden kazanmıştır (de Crespigny, 2018). Bu yaklaşım, bilişsel esnekliğin ve duygusal dayanıklılığın (yılmazlık) kriz anında nasıl hayat kurtardığının en net göstergesidir (Önen, 2021).
4.3. Durumsal Farkındalık (Situational Awareness) ve Risk Değerlendirmesi
Durumsal farkındalık, bireyin çevresindeki kritik unsurları algılaması (perception), anlamlandırması (comprehension) ve gelecekteki durumlarını öngörebilmesi (projection) olarak üç aşamada tanımlanır (Atalay Ata vd., 2022; Tüzüner, 2022). QF32 ekibi, gökyüzündeki kriz sırasında uçağın genel durumunu sadece kokpit ekranlarına (sentetik veriler) bağlamamış, kabinden ve yolculardan gelen doğal algıları da kullanarak "Büyük Resmi" korumayı başarmıştır.
Durumsal farkındalığın en üst düzeyi olan "geleceği öngörme" (projection) aşaması, QF32'nin acil inişi sırasında hayat kurtarmıştır. Uçak Singapur'a yaklaşırken, ekip uçağın ağırlığı nedeniyle (maksimum iniş ağırlığının 50 ton üzerinde) ve çalışmayan ters itme sistemleri yüzünden frenlerin devasa bir ısıya (1000 derece) ulaşacağını önceden hesaplamıştır (ATSB, 2013).
İniş sonrasında uçak pistte durduğunda, kopan kablolar nedeniyle 1 numaralı motor bir türlü durdurulamamış, kanattan fışkıran binlerce litre jet yakıtı 1000 dereceyi aşan frenlerin etrafında toplanmaya başlamıştır (de Crespigny, 2012). Standart Acil Durum Prosedürleri (SOP), yakıt sızıntısı ve yangın riski varken derhal "Acil Durum Kaydırakları" (Slide) açılarak uçağın tahliye edilmesini bildirir. Ancak Kaptan de Crespigny'nin üstün durumsal farkındalığı ve risk analizi burada devreye girmiştir. Kaptan; yaşlıların ve çocukların o yükseklikten (sekiz metre) kaydırakla atlarken kemiklerinin kırılacağını, kayıp yere düşenlerin zehirli ve yanıcı jet yakıtının içine batacağını ve en kötüsü, arkada hala tam güçle çalışan 1 numaralı motorun insanları içine çekip parçalayacağını hesaplamıştır (de Crespigny, 2012). Bu olağanüstü durumsal farkındalık neticesinde, uçağın içinin (yangın henüz başlamadığı ve itfaiye uçağı köpükle kapladığı için) dışarıdan daha güvenli olduğuna karar vermiş ve yolcuları uçakta tutarak merdivenlerin gelmesini beklemiştir (de Crespigny, 2012; ATSB, 2013). Bu karar, kuralların (SOP) ötesine geçerek insan muhakemesinin ve durumsal farkındalığın emniyeti nasıl sağladığına dair eşsiz bir örnektir.
5. YERDEKİ KRİZ YÖNETİMİ: ÖRGÜTSEL DAYANIKLILIK VE ŞEFFAFLIK
Olayın kriz yönetimi boyutu sadece havada değil, yerde de devam etmiştir. Uçak indikten sonra itfaiye ekiplerinin (AES) uçağı köpükle kaplaması ve 1 numaralı motoru suyla boğarak durdurması üç buçuk saat sürmüştür (de Crespigny, 2012; ATSB, 2013).
Bu süreçte iletişim sistemleri çökmüş, kokpit telsizlerinin çoğu bozulmuş ve kriz daha da karmaşıklaşmıştır (de Crespigny, 2018). Eş zamanlı olarak, Qantas'ın Sidney'deki Entegre Operasyon Merkezi (IOC) ve Kriz Yönetim Merkezi (CMC) aktive olmuştur (de Crespigny, 2012). Sosyal medyanın (Twitter) anında yaydığı "Batam'a Qantas uçağı düştü" şeklindeki yalan haberler, şirket hisselerinin %5 düşmesine neden olmuş, kurumsal bir kriz başlatmıştır (de Crespigny, 2018).
Qantas ve Kaptan de Crespigny, bu kurumsal kriz iletişimini şeffaf bir şekilde (open disclosure) yönetmiştir (Goleman vd., 2002). Kaptan, tahliye sonrası yolcularla terminalde bizzat görüşerek onlara dürüst ve şeffaf bir bilgilendirme yapmış, yolcuların psikolojik travma yaşamaması için empati kurarak kendi iletişim numarasını dahi vermiştir (de Crespigny, 2018). Bu liderlik yaklaşımı, şirket itibarını koruyan, güven inşa eden ve yolcu psikolojisini iyileştiren "Duygusal Zekâlı" bir liderlik örneğidir (Goleman vd., 2002).
6. SONUÇ
Qantas 32 sefer sayılı uçuşta yaşananlar, havacılık endüstrisinde ne kadar gelişmiş otomasyon sistemleri bulunursa bulunsun, karmaşık krizleri çözen asıl gücün iyi eğitilmiş "insan aklı" olduğunu tartışmasız bir şekilde kanıtlamıştır. Bu makale ile QF32 olayının Ekip Kaynak Yönetimi (CRM) ve İnsan Faktörleri açısından başlangıç düzeyinde, ancak çok boyutlu bir değerlendirmesi sunulmuştur.
Kaptan Richard de Crespigny liderliğindeki 5 kişilik uçuş ekibi ve CSM Michael von Reth liderliğindeki 24 kişilik kabin ekibi, aralarındaki hiyerarşik sınırları kaldırarak tam bir güven ve işbirliği temelinde ortak bir "Süper Beyin" (Superbrain) olarak hareket etmiştir (de Crespigny, 2018). Eşi benzeri görülmemiş bu "Siyah Kuğu" (Black Swan) krizinde, amigdalanın yaratacağı irkilme (startle) etkisini yöneterek paniklemekten kaçınmışlar, "Mantığı tersine çevirme" taktiğiyle bilişsel aşırı yüklemeyi (cognitive overload) bertaraf ederek karar verme mekanizmalarını işletmişlerdir (de Crespigny, 2018; Kanki vd., 2019; Ateş Saruhan, 2022).
Uçağın 22 sisteminden 21'inin hasar gördüğü, yakıtların fışkırdığı ve frenlerin yandığı bu kriz ortamında, en üst düzeyde durumsal farkındalık sergileyerek kural kitaplarının (SOP) dışına çıkma cesaretini göstermişler ve 469 kişinin tamamını burunları dahi kanamadan kurtarmışlardır (ATSB, 2013; de Crespigny, 2012).
QF32 kazası, havacılık psikolojisi, CRM, yılmazlık (resilience) ve liderlik alanlarında nesiller boyu okutulacak bir başyapıt niteliğindedir. İlerleyen çalışmalarda, bu olağanüstü olayın kişisel farkındalık, iletişim, problem çözme ve karar verme, liderlik ve takım çalışması, duygusal zeka, resilience, duygusal çeviklik konularında incelenmeye devam edilecektir.
KAYNAKÇA
Atalay Ata, D., Kurtoğlu, Z. N. & Cinan, S. (2022). Kokpit Ortamına Bilişsel Perspektiften Bir Bakış: Eşzamanlı Görev Yürütme, Prospektif Bellek (İleri Yönelimli Bellek) ve Durum Farkındalığı. P. Ünsal & S. Çeken (Ed.), Havacılık Psikolojisi: Kavramlar, Araştırmalar, Uygulamalar içinde (s. 271-294). İstanbul Üniversitesi Yayınevi.
Ateş Saruhan, N. (2022). Pilotların Karar Verme Süreçlerine Nörobilimsel ve Bilişsel Yaklaşımlar. P. Ünsal & S. Çeken (Ed.), Havacılık Psikolojisi: Kavramlar, Araştırmalar, Uygulamalar içinde (s. 295-326). İstanbul Üniversitesi Yayınevi.
Australian Transport Safety Bureau (ATSB). (2013). In-flight uncontained engine failure - overhead Batam Island, Indonesia - 4 November 2010 – VH-OQA, Airbus A380-842. (Aviation Occurrence Investigation AO-2010-089 Final).
Beceren, E. (2021). İnsan Faktörleri Yönünden Duygusal Zeka. V. Önen (Ed.), Havacılıkta İnsan Faktörleri içinde.
Beyhan Acar, A. & Çeken, S. (2022). Havacılıkta İş Yükü ve Yorgunluk Yönetimi. P. Ünsal & S. Çeken (Ed.), Havacılık Psikolojisi: Kavramlar, Araştırmalar, Uygulamalar içinde (s. 565-604). İstanbul Üniversitesi Yayınevi.
Birsel, M. (2022). Havacılık Psikolojisine Giriş ve Temel Kavramlar. P. Ünsal & S. Çeken (Ed.), Havacılık Psikolojisi: Kavramlar, Araştırmalar, Uygulamalar içinde. İstanbul Üniversitesi Yayınevi.
Çeken, S. & Aktaş, H. (2022). Uçuş Ekiplerinde İletişim. P. Ünsal & S. Çeken (Ed.), Havacılık Psikolojisi: Kavramlar, Araştırmalar, Uygulamalar içinde (s. 171-208). İstanbul Üniversitesi Yayınevi.
de Crespigny, R. (2012). QF32. Pan Macmillan.
de Crespigny, R. (2018). Fly! Life lessons from the cockpit of QF32. Penguin Australia.
Goleman, D., Boyatzis, R., & McKee, A. (2002). Yeni Liderler. (Çev. K. Yılmaz). Varlık Yayınları.
Kanki, B. G., Anca, J., & Chidester, T. R. (2019). Crew Resource Management (3rd ed.). Academic Press, Elsevier.
MacLeod, N. (2021). Crew Resource Management Training: A Competence-based Approach for Airline Pilots. CRC Press.
Mumkule Erşipal, A. (2021). Duygusal Dayanıklılık-Yılmazlık ve İnsan Faktörü. V. Önen (Ed.), Havacılıkta İnsan Faktörleri içinde.
Önen, V. (Ed.). (2021). Havacılıkta İnsan Faktörleri.
Tesmer, B. A. (2019). Crew Resource Management and Line Operations Safety Audit. B. G. Kanki, J. Anca, & T. R. Chidester (Ed.), Crew Resource Management içinde. Academic Press, Elsevier.
Tüzüner, V. L. (2022). Pilotlarda Ekip Kaynak Yönetimi Becerileri. P. Ünsal & S. Çeken (Ed.), Havacılık Psikolojisi: Kavramlar, Araştırmalar, Uygulamalar içinde (s. 135-170). İstanbul Üniversitesi Yayınevi.
Wikipedia contributors. (2021). Qantas Flight 32. Wikipedia, The Free Encyclopedia.
Yorumlar