Havacılıkta Pozitif Emniyet Kültürü: Hatalardan Öğrenmek ve Geleceği Korumak

Eray Beceren
3 May 2024
7 dakikada okunur

Güncelleme tarihi: 6 gün önce

Bu makale, Uluslararası Havayolu Pilotları Dernekleri Federasyonu (IFALPA) tarafından 16 Aralık 2021 tarihinde yayımlanan "21POS12" numaralı "Positive Safety Culture" (Pozitif Emniyet Kültürü) başlıklı bildiri esas alınarak hazırlanmıştır.

Bu konu, 23–26 Nisan tarihleri arasında TALPA ev sahipliğinde İstanbul'da düzenlenen IFALPA 2026 Konferansı Ana Teması olarak belirlenmiştir.

Havacılık Sisteminin Karmaşıklığı ve Emniyetin Doğası

Ticari havacılık, genel olarak kamuoyu tarafından güvenli bir alan olarak algılanmaktadır. Ancak, havacılığın emniyet hassasiyeti son derece yüksek ve karmaşık bir sistem olduğu havacılık dünyasındaki herkes tarafından açıkça anlaşılmalı ve kabul edilmelidir. Bir havacılık sistemi veya bu sistemin alt bileşenleri; değişimi veya beklenmedik olayları zamanında yönetme yeteneğini kaybettiğinde, ciddi olaylar veya kazalar meydana gelebilir. Günümüzdeki yüksek emniyet istatistiklerine ulaşılması ve bu istatistiklerin gelecekte de iyileşmeye devam etmesi, ancak tehlikelerin sürekli ve titiz bir şekilde belirlenmesi ve risklerin doğru bir şekilde yönetilmesiyle mümkündür.

Emniyet konusunda gösterilecek herhangi bir rehavet, kaçınılmaz olarak olumsuz sonuçlar doğuracaktır. Zayıf emniyet kayıtları genellikle Standartlar ve Tavsiye Edilen Uygulamaların tam olarak uygulanmadığı, bunlara uyulmadığı veya risklerin zamanında fark edilip yönetilmediği durumlarda ortaya çıkmaktadır.

Pozitif Emniyet Kültürünün Temeli: Cezalandırıcı Olmayan Raporlama

Riskin yetkin bir şekilde yönetilebilmesi için öncelikle tanımlanması ve incelenmesi gerekir. Olası sistem arızalarını fark etmenin ve istenmeyen sonuçları önceden tahmin etmenin en temel proaktif yöntemi, cezalandırıcı olmayan raporlama sistemleri kurmaktır ki bu da ancak pozitif bir emniyet kültürü ile mümkündür.

Yapılan her hata veya ihmal kazaya dönüşmez ve bu nedenle sistem içinde gizli kalabilir. Ancak çalışanların çekinmeden ve özgürce yaptıkları emniyet bildirimleri, bir sistem içindeki işlevlerin kaza veya olay habercisi olabilecek beklenmedik kombinasyonlarını ortaya çıkarabilir. Bu haberciler tanımlandıktan sonra, ilgili riski azaltmak ve olası kaza/olay ihtimalini düşürmek için zamanında harekete geçilmelidir. Hataların, tehlikelerin ve ciddi olay ya da kazalara katkıda bulunma potansiyeli olan faaliyetlerin tespiti, herhangi bir Emniyet Yönetim Sisteminin (SMS) en temel unsurudur.

Uluslararası anketler ve pek çok uzman akademik makale, olaya karışan kişilerin yönetimden veya düzenleyici otoritelerden gelecek cezalardan korkmaları nedeniyle birçok havacılık olayının rapor edilmediğini ortaya koymaktadır. Uçuş Veri Analizi (FDA) ve Hat Operasyonları Emniyet Denetimi (LOSA) gibi diğer emniyet programlarının yanı sıra emniyet raporlama sistemleri, yalnızca cezalandırıcı olmayan bir emniyet raporlaması ve veri toplama kültürünü tamamen benimseyen pozitif bir emniyet kültürü ortamında etkili olabilir.

İnsan Doğası, Karar Verme Süreçleri ve "Geriye Dönük Önyargı"

İnsan performans çalışmaları, hata yapmanın insan olmanın doğasında olduğunu göstermektedir. İnsanlar, yüksek talep gerektiren karmaşık bir sistemin ayrılmaz bir parçası oldukları için insani hatalar ve ihmaller görünür hale gelmektedir. Sistemin dinamik ve birbiriyle bağlantılı işlevlerinin bir sonucu olarak ortaya çıkan arızalar nedeniyle insan performansını tahmin etmek oldukça zordur.

Havacılık profesyonelleri, genellikle kararların hızlı bir şekilde, gerçek zamanlı olarak ve o anki algılanan bilgiler ışığında alınması gereken durumlarda kalırlar. Üstelik bu bilgiler çoğu zaman kafa karıştırıcı veya eksik bir şekilde sunulmaktadır. Bu koşullar altında alınan kararlar, daha sonra geriye dönük önyargı (hindsight bias) ile değerlendirildiğinde "idealden uzak" olarak yargılanabilir. Bu durum, kişinin sahip olduğu yüksek profesyonellik, eğitim veya deneyim seviyesine rağmen ortaya çıkmaktadır.

Unutulmamalıdır ki hata; genellikle sonradan fark edilen, bir tehdide zamanında ve uygun şekilde yanıt vermekte istemeden başarısız olan bir eylem, iddia veya inançtır. Hata kavramı bireysel eylemleri geçersiz kılmaz, aksine hatanın gerçekleştiği sıradaki karar verme sürecinin koşullarına ışık tutar.

Kusur, Suçlama ve Hataların Kriminalizasyonu

Kişiler elbette kendi eylemlerinden ve eylemsizliklerinden sorumlu olmaya devam ederler. Ancak bu durumlar, meydana geldikleri bağlam içinde değerlendirilmelidir. Pozitif emniyet kültürü, her durumda sonuçlardan muafiyet arayışında değildir; fakat bireylerin adil muamele görmesini kesinlikle destekler. Bu kültür; kasıtsız hataları, zayıf kararları ve yanlışlıkları suç olmaktan çıkarır. Tüm emniyet olaylarının işleyen bir Emniyet Yönetim Sistemine rapor edilmesini ve bu raporların, etkileşimli sistemlerin doğası göz önünde bulundurularak tarafsız bir bağlamda analiz edilmesini zorunlu kılar.

Pozitif emniyet kültürünün sınırları, uzman bir otorite tarafından kasıtlı suiistimal, cezai faaliyet veya kasıtlı pervasızlığın açıkça tespit edildiği noktada sona erer. Yetkili makamın kasıtlı bir pervasız davranış olduğuna karar verdiği durumlarda hukuki sonuçların elbette yeri vardır. Ancak insan hatasının suç sayılması (kriminalizasyon), değerli ve kritik emniyet bilgilerinin akışını engeller. Emniyet raporlama sistemlerinin etkili olabilmesi için pozitif bir emniyet kültürü şarttır ve havacılığın dinamik dünyasında dirençli bir sistem ancak bu temel üzerine kurulabilir.

Hataları kazanın tek "nedeni" olarak tanımlamak, bu tek bir unsura orantısız bir suçlama yükleme eğilimi yaratır. İnsan eylemleri hemen hemen her zaman kişinin kontrolü dışındaki koşullardan etkilenir. Hatalar genellikle başka faktörlerin bir sonucudur ve bazen bu faktörler hatanın kendisinden çok uzak görünebilir. Havacılık olayları nadiren tek bir nedenden dolayı meydana gelir; genellikle çok bağlantılı dinamik bir sistem içindeki karmaşık arızaların bir sonucudur. Emniyet olaylarının gizli faktörleri çözülecekse, hatalar soruşturmaların sonu değil, başlangıcı olarak görülmelidir. Sistemsel zayıflıkların ele alınması, tekil hataları doğrusal bir şekilde cezalandırmaktan çok daha etkilidir. Emniyet yönetiminde kusur, suçlama ve cezanın yararlı kavramlar olduğu zihniyetini değiştirmeye ihtiyaç vardır.

Ceza, gelecekteki kasıtlı eylemleri engelleyebilir; ancak tanımı gereği kasıtsız olan yanlışlıkları veya hataları meydana gelmekten alıkoymaz. Aksine aşırı cezalandırma, personelin raporlama sistemine katılımını engelleyerek ön saflarda çalışanlar (pilotlar, yardımcı pilotlar vd.) ile yönetimin birlikte çalışmadığı kutuplaşmış bir kültür yaratır. Bireyi sadece bir "arıza noktası" olarak gören bir kültür, emniyet risklerini azaltma konusunda başarısız olmaya mahkûmdur.

Uluslararası Standartlar ve Verilerin Korunması

Uluslararası Sivil Havacılık Örgütü (ICAO), pozitif emniyet kültürü kavramını benimsemiş ve bunu ICAO Annex 19 ile ICAO Emniyet Yönetimi Kılavuzuna (Doc 9859) dâhil etmiştir. ICAO Annex 19 Ek 3 uyarınca Devletler, emniyet verilerinin şu amaçlarla kullanılmamasını sağlamalıdır:

Çalışanlara, operasyonel personele veya kuruluşlara karşı disiplin, sivil, idari ve cezai işlemlerde,
Kamuoyuna ifşa edilmesinde,
Emniyetin sürdürülmesi veya iyileştirilmesi dışındaki herhangi bir amaçta.

Doğru toplanan ve uzmanlarca analiz edilen havacılık emniyet bilgileri, sadece emniyetin iyileştirilmesi için kullanılmalıdır. Bu verilerin yanlış kullanımı (örneğin işveren yaptırımları, düzenleyici cezaları, bilgilerin sızdırılması veya sivil davalarda kullanılması) sisteme onarılamaz zararlar verebilir.

Kurumsal Yapı, Liderlik ve Emniyet Sistemleri

Pozitif emniyet kültürü yasama ve yargı düzeyinde başlar, ardından her düzeydeki yönetim tarafından benimsenir. Personel, raporlama kültürüne dâhil edilmeli, dinlendiklerini ve değerli bir kaynak olduklarını bilmelidir. Bildirimde bulunanlar, hata yaptıklarını açıkladıklarında misilleme ile karşılaşmayacaklarından emin olmalıdır. Yönetim, sistemi net yönergelerle desteklemeli ve tutarlı bir şekilde uygulamalıdır.

Adalet felsefesini kurumsal bir anlayış haline getirmek için pozitif emniyet kültürü şirket yapılarının tamamına işlemelidir. Bu yapı şu girişimlerin de temelini oluşturmalıdır:

Ekip Kaynak Yönetimi (CRM) ve insan faktörleri eğitimleri,
Tehdit ve Hata Yönetimi (TEM),
Uçuş Veri Analizi (FDA),
Hat Operasyonları Emniyet Denetimi (LOSA),
Tehlike raporlama ve Emniyet Risk Yönetimi,
Kaza ve ciddi olay incelemeleri,
Disiplin politikaları.

Odak noktasının suçlama yerine emniyet olması durumunda halka sağlanan faydalar çok daha büyüktür. Kurumsal veya siyasi baskılar devam etse bile, şirketler ve Devletler "cezalandırmanın havacılık emniyetini artırmadığı" gerçeğini unutmamalıdır. Devletler cezalandırıcı olmayan yasalar çıkarmalı, şirketler ise pozitif emniyet kültürünü teşvik eden politikalarını yöneticileri aracılığıyla onaylamalı ve belgelenmiş prosedürlerle güvence altına almalıdır.

Sonuç

Havacılıkta pozitif bir emniyet kültürünün kurulması ve sürdürülmesi, emniyeti ve kaza önlemeyi artıracaktır. Bir emniyet yönetim sisteminin etkili olabilmesi için, riskleri sistemin kendi bir işlevi olarak anlamak son derece önemlidir. Cezalandırıcı olmayan raporlama sistemleri ve tarafsız soruşturmaları barındıran gerçek bir pozitif emniyet kültürü, Emniyet Yönetim Sisteminin vazgeçilmez bir bileşenidir. Bu kültür, hataların veya kasıtsız eylemlerin rapor edildiğinde ve yalnızca emniyet iyileştirmeleri için kullanıldığında tehlikeleri yönetmenin anahtarı olduğu felsefesine değer verir.

***************************************************

Bu Belgeden sonra konu ile ilgili çalışmalar..

16 Aralık 2021:

IFALPA, "Pozitif Emniyet Kültürü" başlıklı bir Pozisyon Belgesi yayımladı. Belgede, potansiyel sistem arızalarını öngörebilmek için cezalandırıcı olmayan raporlama sistemlerinin kurulmasının ancak pozitif bir emniyet kültürü ile mümkün olduğu ve bunun Emniyet Yönetim Sistemlerinin (SMS) temelini oluşturduğu vurgulandı.

21 Mart 2023:

IFALPA, IFATCA ve IATA tarafından ortaklaşa yayımlanan "Pozitif Güvenlik (Security) Kültürü" başlıklı belgede, emniyet (safety) alanında benimsenen bu pozitif yaklaşımın ve terminolojinin tüm ICAO güvenlik belgelerine de entegre edilmesi talep edildi.

2023 Yılı İçerisinde:

IFALPA, özellikle sınırlı kaynaklara sahip üye dernekleri desteklemek amacıyla Pozitif Emniyet Kültürü eğitim kurslarını başlattı ve bu eğitimler ilk olarak Mauritius'taki bölgesel toplantıda Boeing ve Airbus gibi paydaşların katılımıyla verildi.
Ağustos 2023'te ICAO'nun Montreal'deki Air Navigation World etkinliğinde, IFALPA yetkilileri tarafından yönetimin çalışanlara güven ve Psikolojik Güvenlik ortamı sağlamasının önemini anlatan "Emniyete Modern Yaklaşımlar" başlıklı bir sunum yapıldı.
Aralık 2023'te Singapur tarafından RASG-APAC/13 toplantısında emniyet kültürünü teşvik eden en iyi uygulamalara yönelik bir çalışma belgesi (WP20) sunuldu.

Şubat 2024:

IFALPA, Singapur Sivil Havacılık Otoritesi (CAAS) ile havacılık profesyonellerinin emniyet zorluklarını yönetebilmesi ve pozitif emniyet kültürünün teşvik edilmesi amacıyla bir Mutabakat Zaptı (MoU) imzaladı.

11-15 Mart 2024:

Asya Pasifik Bölgesel Havacılık Emniyet Ekibinin 21. Toplantısında (APRAST/21); ACI, CANSO, FSF, IFALPA ve IFATCA ortak bir çalışma belgesi sunarak, sektördeki soyut emniyet kültürü kavramını tanımlamaya ve tartışmaya yardımcı olmak için pozitif emniyet kültürünün kurumsal ve operasyonel seviyelerdeki somut örneklerini ve göstergelerini paylaştı.

Temmuz 2024:

Amerikan Federal Havacılık İdaresi (FAA), yasal gereksinimleri (ACSAA) karşılamak üzere düzenleyici kurumlardaki emniyet kültürünü değerlendirmek için Uluslararası Atom Enerjisi Ajansının (IAEA) belirlediği 10 temel özelliği ölçen kapsamlı bir emniyet kültürü anketi geliştirdi ve uyguladı.

14-18 Ekim 2024:

Filipinler'de düzenlenen 59. Sivil Havacılık Genel Müdürleri (DGCA) Konferansında IFALPA; "Akredite Kaza Soruşturmacısı" programını, aktif hat pilotlarının uzmanlıklarını ve uçuş ekiplerine yönelik geliştirilen sürekli dayanıklılık programlarını tanıtarak, bu iş birliklerinin pozitif emniyet kültürüne sağladığı faydaları anlatan bir tartışma belgesi sundu.

2025 Yılı:

Temmuz 2025'te hazırlanıp ICAO'nun 42. Asamblesinde Umman, Singapur, Bolivya, IFALPA, ITF ve CANSO tarafından ortaklaşa sunulan çalışma belgesiyle (WP/259), ICAO'dan pozitif emniyet kültürü ilkelerinin tanımlanması, anlaşılması ve uygulanması için özel bir rehber materyal geliştirmesi talep edildi. Bu çalışma asamblede üye devletlerden ve endüstri ortaklarından güçlü bir destek aldı.
Bölgesel eğitimler kapsamında 23-24 Ekim 2025'te Sri Lanka'nın başkenti Kolombo'da yeni bir Pozitif Emniyet Kültürü Kursu düzenlendi.

2026 Yılı Planlaması:

IFALPA, 23-26 Nisan 2026 tarihlerinde Türkiye'de (İstanbul) düzenlenecek konferansın ana temasını "Pozitif Emniyet Kültürü" olarak belirlemiş olup, dünya çapındaki pilotlar arasında raporlama güvenini inşa etmek ve en iyi uygulamaları yaygınlaştırmak amacıyla küresel bir farkındalık kampanyasının başlatılacağını duyurmuştur.

Kaynak:

ACI, CANSO, Flight Safety Foundation, IFALPA, & IFATCA. (2024). Examples and indicators of a positive safety culture (Working Paper APRAST/21–WP/10). International Civil Aviation Organization.
Air France. (2012). Just culture in the context of occurrence reporting schemes [Sunum slaytları]. European Commission.
IFALPA. (2021). Positive safety culture (Position Paper 21POS12).
IFALPA. (2024). Activity report 2023/2024.
IFALPA. (2024). Positive safety culture benefits of IFALPA involvement in aviation safety occurrence management (Discussion Paper DGCA ⎯ 59/DP/3/4). 59th Conference of Directors General of Civil Aviation Asia and Pacific Regions.
IFALPA. (2025). Activity report 2025: The advocacy, engagement, and collaboration of the global voice of pilots.
IFALPA, IFATCA, & IATA. (2023). Positive security culture (Position Paper 23POS07).
Oman, Singapore, Bolivia, IFALPA, ITF, & CANSO. (2025). Positive safety culture (Working Paper A42-WP/259 TE/100). International Civil Aviation Organization.
Worthington, K. K., Hu, P. T., Schroeder, D. J., & Choi, I. (2024). The development and implementation of a safety culture survey for high-performing aviation organizations (Report No. DOT/FAA/AM-24/18). Federal Aviation Administration, Office of Aerospace Medicine