Sapmanın Normalleşmesi - Air France 447

Air France 447 kazası, araştırmada havacılık emniyetindeki temel sorunların ve bu sorunların potansiyel olarak nasıl felaketle sonuçlanabileceğinin önemli bir örneği olarak gösterilmektedir. Araştırmanın bulgularının, eğer dikkate alınmış olsaydı, bu kazayı ve 2018'deki Lion Air Flight 602, 2019'daki Ethiopian Flight 302 ve Atlas Air Flight 3591 kazalarını öngörebileceği ve önleyebileceği iddia edilmektedir.

Air France 447 kazasıyla ilgili olarak kaynaklarda belirtilen temel bağlantılar ve içgörüler şunlardır:

• Yalnızca Pilot Hatası Değil: Kaza başlangıçta pilot hatasına atfedilmiş olsa da, eleştirel analizler sorunun pilotların beceri eksikliğinin ötesinde olduğunu ortaya koymuştur. Temel sorunlar arasında sistem ve uçak anlayışının eksikliği ve yanlış operasyonel prosedürler bulunmaktadır. Araştırma, hiçbir kazanın tek bir nedenden kaynaklanmadığını, aksine bir olaylar zincirinin sonucu olduğunu ve pilotu tek başına suçlamanın doğru olmadığını vurgulamaktadır.

• Güvenlik Kültürü ve Bilgi Paylaşımı Eksikliği: Kazanın temelinde güvenlik kültüründeki başarısızlıklar, raporlama kültüründeki sorunlar, pilot eğitimindeki yetersizlikler ve anlayış eksikliği yatmaktadır. Yazar, kazanın temel nedeninin bilgi paylaşımındaki eksiklikten kaynaklanan olumsuz bir güvenlik kültürü olduğunu savunmaktadır. FAA (Federal Havacılık İdaresi) ve en az bir uluslararası havayolu şirketinin, daha önce benzer statik sistem arızalarıyla ilgili birçok olayın meydana geldiğini bildiği halde (ASAP raporları aracılığıyla FAA'nın bilgisi dahilinde), bu olaylar can kaybıyla sonuçlanmadığı için finansal nedenlerle hiçbir önlem almadığı belirtilmektedir. Hatalı bileşenin düzeltilmesi ve gerekli eğitimin uygulanması ancak AF447 kazasında 270 kişi öldükten sonra gerçekleşmiştir. Senato Ticaret Komitesi'nin bu olaylardan haberdar olmasına rağmen, bu bilginin havacılık emniyetinin geleceğine yönelik karar alma süreçlerini etkilemediği de eklenmiştir.

• Anlayış Eksikliği ve Otomasyonun Etkisi: Kazadaki pilotların, otomasyon seviyeleri düştüğünde uçağı uçuramamaları ve Airbus A330 işletim sistemlerini yeterince anlayamamaları, kazaya katkıda bulunan önemli faktörlerdendir. Mürettebatın duruma uygun olmayan tepkisi, pilotların "bilmediklerini bilmediklerini" gösteren "bilinçsizce yetersiz" olduklarını işaret etmiştir; yani durumun ciddiyetinin farkında olmalarına rağmen sorunu çözememişlerdir. Araştırma, eğer pilotlar pitot sisteminin arızaya yatkın olduğunu bilselerdi ve uçağı nasıl yönetecekleri konusunda eğitilmiş olsalardı, 228 kişinin hayatını kaybetmeyebileceğini öne sürmektedir. Modern uçaklarda yapılan insan hatalarının, olaylar zincirini daha da karmaşıklaştırarak bir kazayla sonuçlanma olasılığının daha yüksek olduğu ve AF447'nin bu tür bileşik olaylar zincirine bir örnek teşkil ettiği belirtilmiştir.

• Eğitim Yetersizlikleri: Air France 447 kazası, ezberlemeye dayalı değil, sistemlerin derinlemesine anlaşılmasını sağlayan kapsamlı bir eğitimin önemini ortaya koymaktadır. Advanced Qualification Program (AQP) gibi programlar uygulansa bile, temel anlayış eksikliğini ve bilgi paylaşımı sorunlarını ele almadığı sürece emniyeti iyileştiremeyeceği ifade edilmiştir. Yüksek irtifada kontrol çubuğunu arkaya çekme gibi yanlış bir kararın, pilotların eğitim ve anlayış eksikliklerinin doğrudan bir sonucu olduğu belirtilmiştir.

Özetle, Air France 447 kazası, Karlene Petitt'in araştırmasında, olumsuz bir güvenlik kültürü, yetersiz pilot eğitimi ve otomasyonu derinlemesine anlama eksikliğinin nasıl felaketle sonuçlanan olaylar zincirine yol açtığının somut bir kanıtı olarak sunulmaktadır.