Sapmanın Normalleşmesi - American Airlines Flight 587

American Airlines Flight 587 kazası (2001), Karlene Petitt'in araştırmasında, havacılık güvenliğindeki bilgi paylaşımı eksikliği ve kurumsal kültürdeki başarısızlıklar konusunda çarpıcı bir örnek olarak ele alınmaktadır. Bu kaza, araştırmanın temel iddialarını destekleyen önemli bir olaydır.

Kazanın konuyla bağlantısı şu şekilde açıklanmaktadır:

• Yanlış Prosedürler ve Bilgi Paylaşımı Eksikliği: American Airlines Flight 587 kazası, bir uçağın türbülansla karşılaşması sırasında yapılan yanlış dümen tepkisi nedeniyle meydana gelmiştir. Uçak, önündeki uçağın türbülans girdapları nedeniyle dengesizleşmiş ve yuvarlanmaya başlamıştır. Pilotun, deneyimli pilotlar tarafından dümen pedalına ayağını vurmaması gerektiği konusunda uyarılmasına rağmen, eğitildiği şekilde performans göstermesi kazaya yol açmıştır.

• "Simülatörde İşler" Zihniyeti ve Gerçek Hayat Uygulaması: Kaza sonrasında, kazadan yıllar sonra bile, yanlış bir "upset recovery" (istenmeyen durumdan kurtarma) eğitim prosedürünün bilinen bir sorun olduğu, ancak birçok kişinin bu konuyu dile getirmesine rağmen hiçbir çözüm bulunamadığı ortaya çıkmıştır. Eğitmenlerden gelen yaygın bir yorumun "Simülatörde işler" şeklinde olduğu belirtilmiştir. Bu durum, eğitimlerin gerçek operasyonel durumlardan kopuk olabileceği ve simülatördeki başarıların gerçek uçuşta garanti edilemeyeceği endişesini vurgulamaktadır.

• Güvenlik Kültüründeki Hatalar: Kaza, "yanlış prosedürlere" atfedilmiştir. Ancak, araştırmaya göre, bilgi ve bilgi paylaşımı eksikliğinden kaynaklanan bir güvenlik kültürü sorunu yatmaktadır. Bildirim, öğrenme ve bilgi aktarımı kültürlerinin eksikliği nedeniyle, bu bilginin kaza meydana gelene kadar ele alınmadığı ve 260 kişinin hayatını kaybettiği belirtilmiştir.

• Tekrarlanan Derslerin Göz Ardı Edilmesi: American Airlines kazasından çıkarılan derslerin dikkate alınmamış olması, sonraki Air France Flight 447 kazasının da yaşanmasında etkili olduğu iddia edilmektedir. AF447 kazasında da benzer sistem arızalarının daha önce meydana geldiği ancak can kaybıyla sonuçlanmadığı için finansal kararlar doğrultusunda önlem alınmadığı belirtilmiştir. FAA ve ilgili havayollarının bu olayları bildiren ASAP (Aviation Safety Action Program) raporlarına sahip olmasına rağmen, pilotları uyarmadığı veya gerekli eğitimi sağlamadığı ifade edilmiştir.

Özetle, American Airlines Flight 587 kazası, havacılık sektöründeki negatif güvenlik kültürünün, eğitim yetersizliklerinin ve kritik güvenlik bilgilerinin paylaşılmamasının can kaybıyla sonuçlanan örneklerinden biri olarak, Petitt'in "normalization of deviance" (sapmanın normalleşmesi) kavramını ve araştırmasının temel argümanlarını desteklemektedir. Araştırma, pilotu tek başına suçlamanın ötesinde, sistemik başarısızlıkların incelenmesi gerektiğini savunmaktadır.