Sapmanın Normalleşmesi - Boeing Max Kazaları

Boeing Max kazaları (Lion Air Flight 602 ve Ethiopian Flight 302), araştırmada havacılık emniyetindeki mevcut sorunların ve pilot eğitimindeki eksikliklerin felaketle sonuçlanan somut örnekleri olarak ele alınmaktadır. Karlene Petitt'in araştırması, elde edilen verilerin bu kazaları önceden tahmin edebileceğini ve eğer dikkate alınsaydı önleyebileceğini iddia etmektedir.

Bu kazaların araştırmanın ana bulgularıyla bağlantıları aşağıdaki gibidir:

• Güvenlik Kültüründeki Başarısızlıklar ve Bilgi Paylaşımı Eksikliği: Araştırma, Lion Air Flight 610 (MAX) ve Ethiopian Flight 302 (MAX) kazalarının birincil nedeninin olumsuz bir güvenlik kültürü olduğunu belirtmektedir. Bu kültürde, imalatçı ve havayolları tarafından ekonomi, eğitimden önceye konulmuştur. Bilgi paylaşımındaki eksiklik temel bir başarısızlıktır. Örneğin, Lion Air kazasından bir gün önce hatalı sabitleyici hareketi meydana gelmiş ve bakım ekipleri bu bilgiyi almış olmasına rağmen herhangi bir işlem yapılmamış ve uçak hizmete devam etmiştir. Bu durum, daha önce benzer sistem arızalarının can kaybıyla sonuçlanmadığı için finansal gerekçelerle önlem alınmamasının bir tekrarı olarak gösterilmektedir.

• Pilot Eğitimindeki Yetersizlikler ve Anlayış Eksikliği:

  • Max kazalarındaki pilotların, hatalı bir sistemi tespit etme ve devre dışı bırakma konusundaki yetersizliği, bir anlama sorunu ve eğitime atfedilen bir sorundur. Pilotların, burnu aşağıya doğru iten otomatik sisteme (MCAS) karşı koyamamaları, sistemin varlığından dahi haberleri olmamasından ve bu konuda hiç eğitim almamış olmalarından kaynaklanmıştır.

  • Araştırma, genel olarak yetersiz pilot eğitimi ve sistemleri anlama eksikliğinin havacılık kazalarının temelinde yatan sorunlardan biri olduğunu vurgulamaktadır. Havayollarının, maliyet tasarrufu amacıyla eğitim programlarını kısaltması ve pilotların evde kendi kendilerine çalışmalarına izin vermesi, pilotların sistemleri yeterince anlamamasına ve operasyonel hatalara yol açmaktadır.

• Otomasyona Bağımlılık ve Yanlış Yorumlama: Modern uçaklardaki otomasyonun karmaşıklığı ve pilotların bu sistemleri tam olarak anlayamaması, kazalara katkıda bulunmaktadır. Lion Air ve Ethiopian kazalarında, otomatik bir sistemin arızalanarak uçağın burnunu aşağı çekmesine rağmen, pilotların bu hareketi durdurma yeteneğinin sorgulanması, anlayış eksikliğine işaret etmektedir. Atlas Air Flight 3591 kazasında ise mürettebatın yanlışlıkla "go-around" modunu etkinleştirmesi ve otomatik pilotu devre dışı bırakarak kontrolü geri kazanamaması, ya yeniden yapılandırmayı anlama eksikliğini ya da mod farkındalığı eksikliğini göstermektedir.

• "Pilot Hatası" Paradigmasının Reddi: Araştırma, hiçbir kazanın tek bir nedenden kaynaklanmadığını, aksine bir olaylar zincirinin sonucu olduğunu savunmaktadır. Bu kazalar, pilotu tek başına suçlamanın ötesinde, sistem analizi gerektiren karmaşık bir olaylar zincirinin örnekleridir. Yazar, bu dört kazanın da temelinde güvenlik kültürü, raporlama kültürü, pilot eğitimi ve anlayış eksikliklerinin yattığını belirtmektedir.

• Yasal Düzenleme ve Denetim Eksikliği: Araştırma, FAA'nın (Federal Havacılık İdaresi) denetçilerinin dahi kendi yönetmelikleri hakkında bilgi eksikliği olduğunu, bunun da güvensiz uygulamaların devam etmesine yol açtığını iddia etmektedir. Havayollarının "asgari yasal uyumluluğu" benimsemesi, ancak bunu "en yüksek standartlarda" yapmaması, tehlike tespiti ve risk azaltma süreçlerini zayıflatmaktadır.

Özetle, Boeing Max kazaları, Petitt'in araştırmasının temel argümanlarını doğrulamakta ve havacılık güvenliğinin iyileştirilmesi için köklü bir kurumsal kültür değişimi, pilot eğitiminde anlayışa dayalı yaklaşımların benimsenmesi ve düzenleyici kurumların daha etkin denetim ve yaptırım uygulaması gerektiğini açıkça ortaya koymaktadır.