Havacılıkta Normların Sapması ve Uçuş Emniyeti

Normların sapması, bir kuruluş içindeki mühendislerin ve yöneticilerin, ortada bir sorun olduğuna dair sürekli kanıtlarla karşılaştıklarında bile, durumu yanlış bir şekilde normal olarak tanımlamaları sürecini ifade eden bir terimdir. Bu, bir iş grubunun veya kuruluşun, zamanla teknik sapmaları veya kabul edilemez riskleri, rutin işleyişlerinin normal ve beklenen bir parçası olarak görmeye başlaması anlamına gelir. Bu süreç, dışarıdan gözlemcilerin felaket sonrası deviant (normdan sapmış) olarak tanımladığı eylemlerin, o eylemler gerçekleştiği sırada kuruluş içindeki kişiler tarafından kabul edilebilir ve normal olarak tanımlanmasını içerir.

Normların sapması kavramı, özellikle Diane Vaughan'ın Challenger Uzay Mekiği Kazası üzerine yaptığı çalışmalarda derinlemesine incelenmiştir. (Vaughan, 1996) Vaughan'a göre, hatalar sosyal olarak organize edilir ve sistematik olarak üretilir. Challenger felaketinin kökenleri, bireylerin veya kuruluşun dışındaki olağanüstü durumlarda değil, kuruluş yaşamının rutin ve kanıksanmış yönlerinde yatmaktadır. Bu durum, "görme biçiminin aynı zamanda görmeme biçimi" olduğu bir "bakış açısı" yaratmıştır.

Normların Sapmasına Katkıda Bulunan Faktörler

Vaughan, normların sapmasını açıklayan üç ana faktör belirlemiştir: iş grubu kültürünün üretimi, üretim kültürü ve yapısal gizlilik. Bu faktörler bir araya gelerek, anormal durumların artan sıklığına ve ciddiyetine rağmen, risk algısının resmi ve kolektif olarak normalleşmesine yol açar.

1. İş Grubu Kültürünün Üretimi: Bir iş grubunun, kendi deneyimleri ve etkileşimleri yoluyla ortak anlamlar, normlar ve inançlar geliştirmesi sürecidir. Bu kültür, teknik sapmaların nasıl yorumlandığını ve tanımlandığını şekillendirir. Örneğin, Challenger örneğinde, SRB (Katı Roket İtici) çalışma grubu, eklemdeki teknik sapmayı kendi kültürleri içinde normalleştirmiştir.

2. Üretim Kültürü: İş grubu karar alma süreçlerini meşrulaştıran, daha geniş bir çevresel etkenler bütünüdür. Bu, havacılık endüstrisi, mühendislik mesleği ve kuruluşun kendi norm ve inançlarını içerir. Rekabet ve kaynak kısıtlılığı gibi kurumsal tarihsel faktörler, bu kültürün bir parçası olarak normların sapmasına katkıda bulunabilir. Belirli sosyal ilişkiler ve eylemlerin kanıksanmış kabul edilmesini sağlayan kurumsal inanç sistemleri, seçimleri kısıtlar.

3. Yapısal Gizlilik (Structural Secrecy): Bilgi akış kalıpları, kuruluş yapısı ve düzenleyici ilişkilerin yapısı gibi faktörlerin, riskin ciddiyetini gizleyerek normların sapmasını pekiştirmesidir. Bilgi nasıl gönderilip alındığı, bilginin özellikleri ve nasıl yorumlandığı, karar alma süreçlerini etkiler. NASA kültüründe, risk hakkındaki konuşmalar teknik, kişisel olmayan ve bürokratik bir dile (kısaltmalar, mühendislik terimleri, prosedürel referanslar) sahipti, bu da potansiyel tehlike sinyallerini göndermeyi zorlaştırıyordu. "Anomali," "tehlike," "kabul edilebilir risk" gibi kelimeler rutin hale gelmişti. Bilginin hiyerarşi boyunca filtrelenmesi, üst yönetimdeki risk değerlendirmesinin alt seviyelerdeki iş grubunun vardığı sonuçları yansıtmasına neden oluyordu, ancak grubun teknolojideki "uygunsuzluk" hakkındaki farkındalığı bu değerlendirmeye yansımıyordu.

Bu ana faktörlerin yanı sıra, artçıllık (incrementalism), emsal (precedent), kanıksanmış varsayımlar ve kurallara/normlara uygunluk (conformity) gibi süreçler de normların sapmasının ortaya çıkmasına katkıda bulunur. Küçük, görünüşte önemsiz sapmalar zamanla birikerek normların kabul edilebilir sınırlarını yavaş yavaş genişletir.

Havacılıkta Normların Sapması

Karlene Petitt'in çalışmaları (Petitt, 2020), normların sapması kavramını doğrudan uçuş emniyeti alanına taşımaktadır. Petitt'e göre, normların sapması terimi başlangıçta standart işletme prosedürlerine uymayan pilotları tanımlamak için kullanılıyordu ve bu tür davranışlar zamanla norm haline gelebiliyordu. Bu pilotlar, davranışlarının sapmış olduğunu fark etmiyorlardı çünkü bu davranış kuruluş içinde normalleşmişti.

Ancak modern havacılıkta, otomatik pilot sistemleri gibi teknolojiler ve otomatik raporlama mekanizmaları sayesinde, "başına buyruk" pilotların düzenlemelere aykırı davranışları otomatik olarak raporlandığı için bu tür deviant davranışların tespiti daha kolay hale gelmiştir.

Petitt'e göre, günümüzde normların sapması daha çok kurumsal ofislere kaymış ve negatif bir emniyet kültürü şeklinde kendini göstermektedir. Bu bağlamda normların sapması şu şekilde açıklanabilir:

• Bir kuruluşun kültürünün ve ilgili davranışsal normlarının FAA (Federal Havacılık İdaresi) gerekliliklerini ihlal etmesi.

• Pilotları yazılı politikalara aykırı davranmaya teşvik etmesi.

• İşletmecilerin, pilotların yetersiz bilgiye sahip olduğunu, anlamalarının eksik olduğunu ve manuel uçuş becerilerini kaybettiklerini bilmelerine rağmen eğitim yöntemlerini iyileştirmemeleri.

• Çalışanlar FAA'in "gördüğün bir şeyi söyle" ("see something say something") zorunluluğuna uyarak güvenlik sorunlarını bildirdiklerinde, yönetimin misilleme yapabilmesi.

Petitt'in araştırması bulguları, mevcut eğitim yaklaşımlarının ve kurumsal kültürün pilotların manuel uçuş gibi kritik becerileri sürdürme istekliliği üzerindeki karmaşık etkilerine işaret etmektedir.

• Pilot Anlayışı ve Manuel Uçuş:

Araştırmanın sonuçlarına göre, pilot anlayışı, bir pilotun uçağı manuel olarak uçurma istekliliği üzerindeki en belirgin olumlu etkiye sahip faktördür. Pilotların uçak sistemlerini ve operasyonel prosedürlerini derinlemesine anlamaları, otomatik sistemler olmadan veya arıza durumlarında uçağı güvenle yönetme yeteneklerine olan güvenlerini artırır. Otomatik sistemlerin işleyişini anlayan pilotlar, ne zaman otomasyonu kullanacakları ve ne zaman manuel kontrole geçecekleri konusunda daha bilinçli kararlar verebilirler. Tam tersine, uçak sistemlerini anlamayan pilotlar, uçağın kendi kendine "işini yapmasına" izin vermeyi tercih edebilirler. Air France Flight 447 ve Air Transat Flight 236 gibi kazalar, pilotların sistem anlayışı eksikliğinin kritik durumlarla başa çıkamamasına yol açabileceğini gösteren çarpıcı örneklerdir. Bu nedenle, anlayış, manuel uçuş kararında temel bir faktördür.

• Havacılık Tutkusu ve Manuel Uçuş:

Havacılığa yönelik tutku (iş dışındaki ilgili aktivitelerle gösterilen tutku türü gibi), pilotların manuel uçma istekliliğini olumlu yönde etkileyen bir diğer önemli faktördür. Harmonious passion (uyumlu tutku) olarak tanımlanan bu durum, pilotun kişisel kimliğinin bir parçası haline gelir ve performansı artırma arzusu yaratır. Tutkulu pilotlar, genellikle ek öğrenme ve pratik yapma konusunda daha motive olurlar, bu da manuel uçuş becerilerini korumalarına veya geliştirmelerine yardımcı olabilir. Kaynakta adı geçmeyen pilotlardan biri, eski nesil kaptanların otomasyon seviyelerini düşürme konusundaki çekingenliklerinin olmadığını ve kendisinin de zamanla bu pilotlardan biri olduğunu belirtmiştir. Bu, kişisel tutkunun manuel uçuşa yönelik davranışları etkileyebileceğini desteklemektedir.

• Pilot Eğitimi ve Manuel Uçuş:

Araştırmanın en dikkat çekici sonuçlarından biri, pilot eğitiminin pilotların manuel uçuş istekliliği üzerinde negatif bir etkiye sahip olduğunun tespit edilmesidir. Geleneksel sınıf eğitimlerinin yerini evde kendi kendine çalışma programlarının alması, ezberlemeye (rote memorization) dayalı değerlendirme yöntemleri ve otomatik sistemlere aşırı vurgu yapan eğitim müfredatları, pilotların sistemleri derinlemesine anlamalarını ve manuel uçuş becerilerini geliştirmelerini engellemektedir. Birçok pilot, şirket politikaları nedeniyle manuel uçuş pratiği yapmalarına izin verilmediğini veya bunun teşvik edilmediğini belirtmiştir. Ayrıca, eğitimin genellikle "check-the-box" (kutucuk doldurma) yaklaşımına odaklanması ve geri bildirimin yetersiz olması, öğrenmenin kalitesini düşürmektedir. Bu durum, pilotların manuel uçuş becerilerinin azalmasına ve otomasyon olmadan uçağı yönetme konusunda güven eksikliği yaşamalarına yol açmaktadır. Pilotların %61'i manuel uçuşun kendilerini daha fazla riske maruz bıraktığına inanmaktadır, bu da pratik eksikliğinden kaynaklanan beceri kaybıyla açıklanabilir.

• Güvenlik Kültürü ve Manuel Uçuş / Eğitim İlişkisi:

Güvenlik kültürü, doğrudan manuel uçuş istekliliği üzerinde küçük bir pozitif etkiye sahip olmakla birlikte, araştırmanın daha derin analizleri, güvenlik kültürünün pilot eğitimi üzerindeki pozitif etkiyi negatif olarak etkilediğini ortaya koymuştur. Başka bir deyişle, güvenlik kültürü, pilot eğitiminin manuel uçuşu teşvik etme potansiyelini ortadan kaldırmaktadır. Güvenlik kültürü, bir organizasyonun temelini oluşturur ve çalışanların davranışlarını, değerlerini ve inançlarını belirler. Araştırma, havayollarının çoğunda negatif bir güvenlik kültürü olduğunu göstermektedir. Bu negatif kültür; raporlama eksikliği (%34), liderliğin eğitim uzmanlığına inançsızlık (%41), öğrenme kültürünün zayıflığı (çalışan önerilerinin dikkate alınmayacağına inanç %54) ve "sessiz kalmanın en iyisi olduğuna" inanç (%54) gibi unsurlarla karakterize edilir. Bu tür bir kültürde, manuel uçuşu engelleyen veya caydıran yazılı olmayan politikalar (%69) yaygınlaşmaktadır. Yönetimin pilotlara karşı korku veya cezalandırma kültürü (%77, 79, 80), pilotların SOP'lardan sapma veya otomasyonu devre dışı bırakma konusundaki istekliliğini azaltmaktadır. Sonuç olarak, havayolu kültürü pilot eğitimini etkilemekte ve bu da pilotların manuel uçuş istekliliğini ortadan kaldırmaktadır. Güvenlik kültürü, pilot eğitimini en fazla etkileyen faktördür, bu nedenle pilotların öğrenme ve uçaklarını işletme biçimleri üzerindeki temel belirleyicidir. SMS (Safety Management System - Güvenlik Yönetim Sistemi) için pozitif bir güvenlik kültürü gerekli olmasına rağmen, araştırmanın sonuçları birçok organizasyonun SMS'i destekleyecek bir güvenlik kültürüne sahip olmadığını ve bu nedenle SMS'in etkili olamayacağını göstermektedir.

Bu bulgular, havacılık sektöründe yaşanan kazaların ve olayların tek nedeninin pilot hatası olmadığını, bunun yerine kurumsal kültürün, eğitim metodolojilerinin ve otomasyon bağımlılığının bir zincirleme reaksiyonunun sonucu olabileceğini vurgulamaktadır. Pilotların uçakları anlama seviyeleri ve manuel uçuş becerileri, eğitim ve güvenlik kültürü tarafından şekillendirilmektedir.

Uçuş Emniyeti Açısından Sonuçları

Normların sapması, doğrudan uçuş emniyeti için bir tehdit oluşturur. Vaughan'ın analizinde olduğu gibi, teknik sapmaların normalleştirilmesi, hata, kaza ve felaketlere yol açabilir.

Havacılık bağlamında:

• FAA gerekliliklerinin veya yazılı politikaların ihlal edilmesinin normalleşmesi, operasyonel güvenlik standartlarının düşmesine neden olabilir.

• Pilotların bilgi, anlayış ve manuel becerilerdeki eksikliklerin giderilememesi, beklenmedik durumlarda veya otomasyon arızalarında pilotların uçağı güvenli bir şekilde yönetme yeteneğini azaltabilir.

• Güvenlik sorunlarını bildiren çalışanlara karşı misilleme yapılması, güvenlik raporlama sistemlerinin etkinliğini baltalar ve kuruluşun potansiyel tehlikelerden zamanında haberdar olmasını engeller. Bu, "yapısal gizlilik" unsurlarıyla paralellik gösterir.

• Negatif bir güvenlik kültürü, güvenlik risklerinin doğru değerlendirilmesini ve yönetilmesini engelleyebilir.

Sorunun Ele Alınması

Normların sapmasının havacılık emniyetine yönelik tehdidiyle mücadele etmek, çok yönlü bir yaklaşım gerektirir:

• Güçlü ve Pozitif Güvenlik Kültürü: Kuruluş kültürünün FAA gerekliliklerine uygunluğu teşvik etmesi ve güvenlik endişelerinin açıkça dile getirilmesini desteklemesi esastır. Güvenlik Yönetim Sistemi (SMS) unsurları - politika, risk yönetimi, güvenlik güvencesi ve güvenlik tanıtımı - proaktif bir güvenlik stratejisi için kritik öneme sahiptir.

• Kaliteli Eğitim ve Becerilerin Korunması: Pilotların sadece bilgiyi ezberlemesini değil, aynı zamanda anlamasını ve manuel uçuş gibi kritik becerileri sürdürmesini sağlayan etkili eğitim yöntemleri geliştirilmelidir. Eğitim programlarının etkinliğinin sürekli değerlendirilmesi önemlidir.

• Şeffaf Bilgi Akışı ve Raporlama: Güvenlik endişelerinin tüm seviyelerde açıkça iletildiği ve misilleme korkusu olmadan raporlandığı bir ortam teşvik edilmelidir. Yapısal gizliliği azaltacak mekanizmalar oluşturulmalıdır.

Sonuç olarak, normların sapması, teknik sistemlerdeki küçük sapmaların zamanla kanıksanmasıyla başlayan ve havacılık bağlamında kuruluş kültürü ve yönetimsel süreçlere yansıyan sinsi bir süreçtir. Bu durum, operasyonel güvenlik standartlarının düşmesine, pilotların becerilerinin aşınmasına ve güvenlik raporlama sistemlerinin etkinliğini kaybetmesine yol açarak uçuş emniyeti için ciddi riskler yaratır. Bu tehditle başa çıkmak için, güçlü bir güvenlik kültürü, sürekli iyileştirme odaklı eğitim ve şeffaf iletişim kanalları hayati önem taşımaktadır.

İş Hayatında Sapmanın Normalleşmesi

Kaynaklar:

• Petitt, K. (2020) Normalization of Deviance: A Threat to Aviation Safety, Jet Star Publishing

• Vaughan, D. (1996). The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA. University of Chicago Press.