KOKPİTTE İLETİŞİM: US-Banglia Havayolları 211
- Uçak Kazaları
- 6 Nis 2022
- 10 dakikada okunur
Güncelleme tarihi: 4 Oca
Tarih
12 Mart 2018
Uçak Tipi
Bombardier Dash 8-Q400
Havayolu
US-Bangla Airlines
Uçuş No.
UBG211
Kalkış Meydanı
Shahjalal International Airport, Dhaka
Varış Meydanı
Tribhuvan International Airport, Nepal
Yolcular 67
Mürettebat 4
Ölen Sayısı 51
Kaptan Abid Sultan (Eski bir Bangladeş Hava Kuvvetleri pilotu, 52 yaşında, 22 yıllık uçuş tecrübesi, 5.500 saatten fazla uçuş süresi ve 1.700 saatten fazla Q400 uçuş tecrübesi, aynı zamanda havayolunda eğitmen ve Q400 kontrol pilotu, Katmandu'ya 100'den fazla kez uçtu.)
First Officer Prithula Rashid (Havayolunun ilk kadın pilotu, 25 yaşında, 240 saati uçak tipinde olmak üzere toplam 390 saat uçuş tecrübesi, Katmandu'ya ilk uçuşu - bu bilgi şirket tarafından daha sonra yalanlandı)
US-Bangla Airlines Flight 211, Bangladeş'in Dakka kentinden Nepal'in Katmandu kentine giden tarifeli bir uluslararası yolcu uçuşuydu ve 12 Mart 2018'de Katmandu’ya iniş sırasında düştü ve 71 kişiden 51'i hayatını kaybetti. Yangın nedeniyle hayatta kalan 20 yolcu ağır yaralandı.
Nepal Hükümeti tarafından atanan bir komisyon kazayı araştırdı ve kazanın olası nedeninin pilotun oryantasyon bozukluğu ve uçuş ekibinin durumsal farkındalık kaybı olduğu sonucuna varan bir rapor yayınladı.
Olayın İletişim (Communication) Açısından Değerlendirmesi
Kaynaklar, kazanın oluşumunda hem kokpit içi hem de kule ile pilotlar arasındaki iletişim eksikliklerinin ve hatalarının merkezi bir rol oynadığını göstermektedir:
A. Kokpit İçi İletişim (Mürettebat Kaynak Yönetimi - CRM)
Duygusal Bozukluk ve Gereksiz Konuşmalar: Kaptan Pilotun (PIC), bir kadın meslektaşının eğitmenlik yeteneğini sorgulaması nedeniyle aşırı stresli ve duygusal olarak rahatsız olduğu görülmüştür. Uçuş boyunca mesleki disiplinden uzak, uzun ve tek taraflı bir konuşma yaparak kişisel sorunlarını İkinci Pilota (FO) aktarmış, bu da odak kaybına neden olmuştur.
Yetersiz Yaklaşma Brifingi: Yaklaşma öncesi yapılması gereken brifing yapılandırılmamış, eksik ve tutarsız kalmıştır. Özellikle karmaşık bir havalimanı olan Katmandu için kritik olan prosedürler, surround arazi ve pas geçme adımları yeterince tartışılmamıştır.
"Steep Crew Gradient" (Keskin Hiyerarşi): Kaptanın baskın karakteri ve eğitmen kimliği, bu sektöre ilk kez uçan İkinci Pilotun hataları fark etmesine rağmen assertive davranarak müdahale etmesini engellemiştir.
Güvenlik Uyarılarının İhmali: İniş takımlarının açılmadığına dair sesli uyarılar (gear unsafe tone) ve EGPWS uyarıları kokpitte sürekli çalmasına rağmen, pilotlar birbirlerini bu konuda uyarmamış veya uyarıları görmezden gelmişlerdir.
B. Kule ve Pilot Arasındaki İletişim
Pist Karmaşası: ATC (Hava Trafik Kontrolörü) ile mürettebat arasında hangi piste (Pist 02 veya Pist 20) iniş yapılacağı konusunda büyük bir kafa karışıklığı yaşanmıştır. Kule pilotun niyetini anlamakta zorlanmış, pilotlar ise uçuş yolu sapmasına rağmen kuleye durumlarını net iletememiştir.
Hatalı ve Belirsiz Talimatlar: Kule görevlisi, uçağın alışılmadık manevralarını gördüğünde paniğe kapılarak "İniş izni iptal" yerine yanlışlıkla "Kalkış izni iptal" (Takeoff clearance cancelled) ifadesini kullanmıştır.
ATC'nin Atılganlık Eksikliği: Kontrolörlerin, uçağın hatalı rotasını izlemesine rağmen pas geçme komutu verme konusunda yeterince ısrarcı ve net olmadığı belirtilmiştir.
3. Öneriler
Kazayı inceleyen komisyon, benzer krizlerin önlenmesi için şu temel önerileri sıralamaktadır:
Operatöre Yönelik Öneriler:
CRM Eğitimi: Şirket içinde Ekip Kaynak Yönetimi (CRM) uygulamalarına ve Standart Operasyon Prosedürlerine (SOP) sıkı sıkıya bağlılığa vurgu yapılmalıdır.
Zihinsel Sağlık Takibi: Mürettebatın mental durumu, stres seviyesi ve psikolojik sorunlarını izleyecek etkili bir mekanizma kurulmalıdır. Stresli veya duygusal olarak rahatsız olduğu tespit edilen personelin uçuş görevinden çekilmesi (de-rostering) politikası uygulanmalıdır.
Simülatör Eğitimleri: Pilotların simülatörde Katmandu Pist 20 için "circling approach" (tur yaparak yaklaşma) eğitimlerini alması sağlanmalıdır.
Sivil Havacılık Otoritelerine (CAAB ve CAAN) Yönelik Öneriler:
Psikolojik Değerlendirme: Tüm pilotların işe alım ve periyodik muayenelerinde kapsamlı psikolojik değerlendirmelerden geçmesi zorunlu kılınmalıdır.
ATC Eğitimi: Hava trafik kontrolörlerinin, anormal veya acil durumlarda daha asertif olmalarını sağlayacak tazeleme eğitimleri verilmelidir.
Görsel Takip: ATC'lerin, VMC (görsel meteorolojik koşullar) altında iniş izni verdikten sonra uçağı görsel olarak daha dikkatli takip etmesi sağlanmalıdır.
Uçuşta Sigara Yasağı: Kokpitte sigara içilmesine yönelik kesin yasak uygulanmalı ve bu durum proaktif olarak izlenmelidir.
Liderlik ve iletişim hataları bu kazada ölümcül sonuçlar doğurmuştur; bir kaptanın zihinsel karmaşası, tüm kokpitin durumsal farkındalığını felç eden bir domino etkisi yaratmıştır.
US-Bangla Airlines’ın 211 sefer sayılı uçuşuna (BS-211) dair sağlanan kaynaklar ışığında hazırlanan kaza künyesi, iletişim odaklı insan faktörü değerlendirmesi ve ilgili öneriler aşağıdadır:
1. Kaza Künyesi
Tarih ve Saat: 12 Mart 2018, 08:34 UTC (14:19 Yerel Saat).
Hava Yolu Şirketi: US-Bangla Airlines.
Hava Aracı Tipi ve Modeli: Bombardier DHC-8-402 (Q400).
Tescil İşareti: S2-AGU.
Uçuş Güzergahı: Dhaka (Dakka), Bangladeş - Kathmandu (Katmandu), Nepal.
Kaza Mahali: Tribhuvan Uluslararası Havalimanı (TIA), Katmandu.
Bulunan Kişi Sayısı: 71 (67 yolcu, 4 mürettebat).
Can Kaybı: 51.
Yaralı/Kurtulan: 20 (Ciddi yaralı).
Kaza Özeti: Uçak, dengesiz bir yaklaşma ve pilotun durumsal farkındalığını kaybetmesi sonucu pistten çıkmış; çarpma ve ardından çıkan yangın sebebiyle parçalanmıştır.
2. İletişim (Communication) Açısından İnsan Faktörü Değerlendirmesi
Kaynaklar, kazanın oluşumunda hem kokpit içi hem de kule ile pilotlar arasındaki iletişim eksikliklerinin ve hatalarının merkezi bir rol oynadığını göstermektedir:
A. Kokpit İçi İletişim (Mürettebat Kaynak Yönetimi - CRM)
Duygusal Bozukluk ve Gereksiz Konuşmalar: Kaptan Pilotun (PIC), bir kadın meslektaşının eğitmenlik yeteneğini sorgulaması nedeniyle aşırı stresli ve duygusal olarak rahatsız olduğu görülmüştür. Uçuş boyunca mesleki disiplinden uzak, uzun ve tek taraflı bir konuşma yaparak kişisel sorunlarını İkinci Pilota (FO) aktarmış, bu da odak kaybına neden olmuştur.
Yetersiz Yaklaşma Brifingi: Yaklaşma öncesi yapılması gereken brifing yapılandırılmamış, eksik ve tutarsız kalmıştır. Özellikle karmaşık bir havalimanı olan Katmandu için kritik olan prosedürler, surround arazi ve pas geçme adımları yeterince tartışılmamıştır.
"Steep Crew Gradient" (Keskin Hiyerarşi): Kaptanın baskın karakteri ve eğitmen kimliği, bu sektöre ilk kez uçan İkinci Pilotun hataları fark etmesine rağmen asertif (atılgan) davranarak müdahale etmesini engellemiştir.
Güvenlik Uyarılarının İhmali: İniş takımlarının açılmadığına dair sesli uyarılar (gear unsafe tone) ve EGPWS uyarıları kokpitte sürekli çalmasına rağmen, pilotlar birbirlerini bu konuda uyarmamış veya uyarıları görmezden gelmişlerdir.
B. Kule ve Pilot Arasındaki İletişim
Pist Karmaşası: ATC (Hava Trafik Kontrolörü) ile mürettebat arasında hangi piste (Pist 02 veya Pist 20) iniş yapılacağı konusunda büyük bir kafa karışıklığı yaşanmıştır. Kule pilotun niyetini anlamakta zorlanmış, pilotlar ise uçuş yolu sapmasına rağmen kuleye durumlarını net iletememiştir.
Hatalı ve Belirsiz Talimatlar: Kule görevlisi, uçağın alışılmadık manevralarını gördüğünde paniğe kapılarak "İniş izni iptal" yerine yanlışlıkla "Kalkış izni iptal" (Takeoff clearance cancelled) ifadesini kullanmıştır.
ATC'nin Atılganlık Eksikliği: Kontrolörlerin, uçağın hatalı rotasını izlemesine rağmen pas geçme komutu verme konusunda yeterince ısrarcı ve net olmadığı belirtilmiştir.
3. Öneriler
Kazayı inceleyen komisyon, benzer krizlerin önlenmesi için şu temel önerileri sıralamaktadır:
Operatöre Yönelik Öneriler:
CRM Eğitimi: Şirket içinde Ekip Kaynak Yönetimi (CRM) uygulamalarına ve Standart Operasyon Prosedürlerine (SOP) sıkı sıkıya bağlılığa vurgu yapılmalıdır.
Zihinsel Sağlık Takibi: Mürettebatın mental durumu, stres seviyesi ve psikolojik sorunlarını izleyecek etkili bir mekanizma kurulmalıdır. Stresli veya duygusal olarak rahatsız olduğu tespit edilen personelin uçuş görevinden çekilmesi (de-rostering) politikası uygulanmalıdır.
Simülatör Eğitimleri: Pilotların simülatörde Katmandu Pist 20 için "circling approach" (tur yaparak yaklaşma) eğitimlerini alması sağlanmalıdır.
Sivil Havacılık Otoritelerine (CAAB ve CAAN) Yönelik Öneriler:
Psikolojik Değerlendirme: Tüm pilotların işe alım ve periyodik muayenelerinde kapsamlı psikolojik değerlendirmelerden geçmesi zorunlu kılınmalıdır.
ATC Eğitimi: Hava trafik kontrolörlerinin, anormal veya acil durumlarda daha asertif olmalarını sağlayacak tazeleme eğitimleri verilmelidir.
Görsel Takip: ATC'lerin, VMC (görsel meteorolojik koşullar) altında iniş izni verdikten sonra uçağı görsel olarak daha dikkatli takip etmesi sağlanmalıdır.
Uçuşta Sigara Yasağı: Kokpitte sigara içilmesine yönelik kesin yasak uygulanmalı ve bu durum proaktif olarak izlenmelidir.
Liderlik ve iletişim hataları bu kazada ölümcül sonuçlar doğurmuştur; bir kaptanın zihinsel karmaşası, tüm kokpitin durumsal farkındalığını felç eden bir domino etkisi yaratmıştır.
US-Bangla Airlines’ın 211 sefer sayılı uçuşu (BS-211); mürettebat kaynak yönetimi (CRM), hiyerarşi, stres yönetimi ve kule-kokpit koordinasyonu gibi konularda ders niteliğinde iletişim hataları içermektedir. Bu olaydaki temel iletişim zafiyetlerini (otorite farkı, steril kokpit ihlali ve belirsiz ATC talimatları) ele alan dört farklı role-play (rol yapma) senaryosu aşağıda sunulmuştur:
1. Senaryo: "Steep Crew Gradient" (Keskin Hiyerarşi) ve Atılganlık
Bu senaryo, tecrübesiz bir İkinci Pilotun (FO), hatalı kararlar veren baskın bir Kaptan Pilota (PIC) karşı nasıl sesini yükseltmesi gerektiğini işler.
Karakterler: Kaptan Pilot (Agresif, stresli ve otoriter), İkinci Pilot (Çekingen, bu sektöre ilk kez uçuyor).
Durum: Uçak iniş safhasındadır. Kokpitte "İniş Takımı Güvensiz" (Gear Unsafe) sesli uyarısı çalmaktadır. Kaptan, göstergeleri kontrol etmeden "Üç yeşil, iniş takımları aşağıda" diyerek check-list'i onaylar.
Role-Play Görevi: İkinci Pilot, kaptanın bu hatasını fark etmeli ve "keskin hiyerarşiyi" kırarak kaptanı iniş takımlarının aslında açılmadığı konusunda durdurmalı ve gerekirse "Pas Geç" (Go-around) çağrısı yapmalıdır.
Eğitim Çıktısı: Hiyerarşinin emniyetin önüne geçmesini engellemek ve "atılgan iletişim" (assertiveness) becerisini geliştirmek.
2. Senaryo: Steril Kokpit İhlali ve Duygusal Odak Kaybı
Bu senaryo, kişisel sorunların profesyonel uçuş disiplinini nasıl felç edebileceğini vurgular.
Karakterler: Kaptan Pilot (Kişisel meseleleri nedeniyle duygusal bir yıkım yaşıyor), İkinci Pilot (Pasif bir dinleyici).
Durum: Uçak Katmandu’ya yaklaşmaktadır. Kaptan, uçuşla ilgisi olmayan bir şekilde şirketteki bir kadın meslektaşıyla yaşadığı tartışmayı ve istifa niyetini uzun uzun anlatmakta, zaman zaman ağlamaktadır.
Role-Play Görevi: İkinci pilotun, kaptanı nezaketle susturması ve "Steril Kokpit" kuralını hatırlatarak dikkatini yaklaşma grafiklerine, hız kontrolüne ve irtifa kısıtlamalarına çekmesi istenir.
Eğitim Çıktısı: Kritik uçuş safhalarında görev dışı konuşmaların (unnecessary conversation) durumsal farkındalığı nasıl yok ettiğini anlamak.
3. Senaryo: ATC-Pilot Arasındaki Belirsizlik ve "Doğrulama"
Bu senaryo, kule ve kokpit arasındaki mesajların netleştirilmemesinin yarattığı kafa karışıklığını işler.
Karakterler: Kule Kontrolörü (Panik halinde), Kaptan Pilot (Yönünü şaşırmış/Disoryante olmuş).
Durum: Kule, uçağın yanlış piste (Pist 02 yerine Pist 20) yöneldiğini fark eder. Kontrolör, panikle yanlış bir terim kullanarak "Kalkış izniniz iptal" (Takeoff clearance cancelled) der. Kaptan ise hangi piste indiğinden emin olmadan "Anlaşıldı" diyerek manevralara devam eder.
Role-Play Görevi: Kontrolörün daha net ve atılgan (assertive) talimatlar vermesi (örneğin: "Pas geçin ve 5000 feet'e tırmanın"); pilotun ise anlamadığı veya emin olmadığı talimatı teyit etmesi (Read-back) canlandırılır.
Eğitim Çıktısı: Belirsiz radyo konuşmalarını netleştirme ve kriz anında doğru terminoloji kullanımı.
4. Senaryo: Eksik Brifing ve Paylaşılan Zihinsel Model
Bu senaryo, uçuş öncesi yapılan yetersiz iletişimin yaklaşma sırasında nasıl karmaşaya yol açtığını gösterir.
Karakterler: Kaptan Pilot (Aceleci, brifingi kısa kesiyor), İkinci Pilot (Kafası karışık ama soru sormaya çekiniyor).
Durum: Kaptan Katmandu VOR 02 yaklaşması için çok kısa ve yapılandırılmamış bir brifing verir; pas geçme (missed approach) prosedürlerini ve arazi risklerini anlatmaz.
Role-Play Görevi: İkinci Pilot, brifingin eksik olduğunu fark etmeli ve "Pas geçme irtifamız nedir?", "Arazi kaçınma prosedürümüz nedir?" gibi sorularla "ortak bir zihinsel model" (Shared Mental Model) oluşturulmasını zorlamalıdır.
Eğitim Çıktısı: Eksik planlamanın (inadequate briefing) acil durumlarda karar verme yetisini nasıl bozduğunu deneyimlemek.
Analoji: Bu kazadaki iletişim ortamı, bir cerrahın ameliyatın en kritik anında monitorlere bakmak yerine asistanına eski bir kavgasını ağlayarak anlatmasına ve asistanın da cerrahın hatasını görüp "doktor bey, hastayı kaybediyoruz" diyemeyecek kadar ondan çekinmesine benzer.
US-Bangla Airlines’ın 211 sefer sayılı uçuşunda yaşanan trajik kaza, özellikle ekip kaynak yönetimi (CRM), kokpit disiplini ve otorite gradyanı gibi iletişim temelli konularda derinlemesine analiz edilmesi gereken bir vakadır.
Bu olay üzerinden vereceğiniz iletişim eğitimi için katılımcıları düşünmeye ve çözüm üretmeye yönlendirecek facilitation (kolaylaştırma) soruları aşağıda kategorize edilmiştir:
1. Duygusal Durum ve Odak Yönetimi Üzerine
Kaptan pilotun uçuş boyunca süren duygusal rahatsızlığı, iletişimin kalitesini doğrudan etkilemiştir.
Kaptan pilotun uçuş boyunca devam eden ve kişisel bir meseleye odaklanan tek taraflı konuşması, mürettebatın durumsal farkındalığını nasıl felç etmiştir?
PIC’in (Kaptan Pilot) yaşadığı stres ve duygusal çöküntünün, ikinci pilotun (FO) uçuş görevlerini yerine getirme biçimi üzerindeki dolaylı baskısını nasıl değerlendirirsiniz?
Bir ekip liderinin, profesyonel bir ortamda kişisel şikayetlerini astına bu derece yoğun şekilde aktarması, "profesyonel iletişim sınırlarını" nasıl ihlal eder?
2. Keskin Hiyerarşi (Steep Crew Gradient) ve Atılganlık
Tecrübeli bir eğitmen kaptan ile o sektöre ilk kez uçan genç bir ikinci pilot arasındaki güç dengesizliği kazada kritik rol oynamıştır.
Kaptanın baskın karakteri ve eğitmen kimliği, İkinci Pilotun hataları fark etmesine rağmen asertif (atılgan) bir şekilde müdahale etmesini nasıl engellemiş olabilir?
PIC’in "İniş takımları aşağıda" şeklindeki hatalı beyanına karşın, alarm sesleri duyulurken FO’nun bu duruma sözlü itiraz getirememesinin ardındaki psikolojik bariyerler nelerdir?
Ekip içindeki hiyerarşinin, emniyetle ilgili kritik bilgilerin (örneğin rota sapması veya irtifa hataları) paylaşımını nasıl "filtrelediğini" bu vaka üzerinden tartışınız.
3. Steril Kokpit ve Prosedürel İletişim
Uçuşun kritik safhalarında standart operasyon prosedürlerinden (SOP) sapmalar yaşanmıştır.
Yaklaşma brifinginin "yapılandırılmamış, eksik ve tutarsız" olması, her iki pilotun yaklaşma safhasında neden farklı zihinsel modellere sahip olmasına yol açmıştır?
Kokpitte sigara içilmesi ve uçuşla ilgisiz uzun konuşmalar yapılması, "Steril Kokpit" kuralını ve mürettebatın karşılıklı denetim (monitoring) görevini nasıl sabote etmiştir?
Hayati önemdeki EGPWS ve iniş takımı uyarısı tonlarının kokpitte sürekli çalmasına rağmen pilotlar arasında bu konuda hiçbir sözlü iletişim kurulmamasını nasıl açıklarsınız?
4. ATC (Hava Trafik Kontrolü) ve Pilot Koordinasyonu
Kule ile kokpit arasındaki iletişimde yaşanan kafa karışıklığı son savunma hattının çökmesine neden olmuştur.
Kulenin uçağın niyetini anlamada zorlanması ve pilotun disoryante olmuş cevabı karşısında kontrolörlerin daha "atılgan" (assertive) davranarak pas geçme talimatı vermemesi emniyeti nasıl etkilemiştir?
Kulenin panikleyerek "İniş izni iptal" yerine yanlışlıkla "Kalkış izni iptal" ifadesini kullanması, zaten kafası karışmış olan pilotun zihnindeki "iletişim gürültüsünü" nasıl artırmıştır?
Pilotun kuleye karşı durumu netleştirmek yerine her şeyi kontrol altında gösteren bir üslupla cevap vermesi (onaylama yanlılığı/confirmation bias), yardım alma şansını nasıl yok etmiştir?
5. Karar Verme ve Geri Bildirim Döngüsü
Son saniyelerdeki hatalı kararlar iletişimin tamamen koptuğunu göstermektedir.
Kaptanın, yaklaşmanın stabilize olmadığını bildiği halde inişte ısrar etmesi (fixation), FO’nun "Go-around" (Pas geç) çağrısı yapma yetisini neden elinden almıştır?
Eğitim sırasında, PIC'in FO'ya soru sorma şansı vermesine rağmen ("Rahat mısın?" gibi), FO'nun "Evet çok rahatım" demesi, iletişimdeki samimiyetin emniyeti nasıl maskeleyebileceğini gösterir mi?
Analoji: Bu kazadaki iletişim kopukluğu, bir ameliyat sırasında baş cerrahın asistanına ağlayarak özel hayatını anlatırken hastanın nabız alarmlarını duymamasına ve asistanın da cerrahın "üstün" tecrübesinden çekinip alarmları ona hatırlatamayarak sessiz kalmasına benzer.
US-Bangla Airlines’ın 211 sefer sayılı uçuşuna ait Kokpit Ses Kaydedicisi (CVR) verileri, kazanın meydana gelmesinde kritik rol oynayan ciddi iletişim hatalarını ve disiplinsizlikleri ortaya koymuştur. Kaynaklarda belirtilen başlıca iletişim hataları şunlardır:
1. Gereksiz ve Profesyonellik Dışı Konuşmalar
Uçuşun başından sonuna kadar kokpitte uçuşla ilgisi olmayan, operasyonel odaklanmayı bozan yoğun bir konuşma trafiği hakim olmuştur:
Kişisel Takıntılar: Kaptan pilot, bir kadın meslektaşının kendi eğitmenlik yeteneğini sorgulaması üzerine uçuş boyunca tek taraflı ve uzun konuşmalar yapmıştır. Bu durum kaptanın duygusal olarak sarsılmasına, stres seviyesinin yükselmesine ve hatta zaman zaman duygusal patlamalar/ağlamalar yaşamasına neden olmuştur.
Steril Kokpit İhlali: Kaptan, uçuşun en kritik aşamalarında bile kişisel sorunlarından bahsetmeye devam ederek "Steril Kokpit" kurallarını tamamen ihlal etmiştir. Hatta bu yoğun konuşma trafiği sırasında kokpitte sigara içtiği de kayıtlara yansımıştır.
2. Yetersiz ve Yapılandırılmamış Yaklaşma Brifingi
Havacılık emniyetinin en temel taşlarından biri olan yaklaşma brifingi, bu uçuşta olması gerektiği gibi icra edilmemiştir:
Eksik Detaylar: Kaptan, Katmandu gibi zorlu bir meydana yaklaşırken yapılması gereken brifingi çok kısa, tutarsız ve yapılandırılmamış bir şekilde yapmıştır.
Kritik Bilgilerin Atlanması: Minimum sektör irtifaları, pas geçme (missed approach) prosedürleri, çevredeki tehlikeli arazi ve pist ışıklandırması gibi hayati konular brifingde hiç yer almamıştır.
Görsel Materyal Eksikliği: Kaptan, kendi önünde yaklaşma kartları (charts) bulunmadığı için brifingi yardımcı pilotun kartlarına bakarak yapmış ve daha sonra bunları yardımcı pilotun konsoluna taktırdığı için uçuşun devamında bu bilgilere referans verme imkanını kaybetmiştir.
3. Uyarıların İhmal Edilmesi ve Hatalı Onaylar
CVR kayıtları, pilotların uçağın sistemlerinden gelen hayati uyarıları duyduklarını ancak bunları sözlü olarak ya yanlış onayladıklarını ya da tamamen görmezden geldiklerini göstermektedir:
İniş Takımı Hatası: İniş kontrol listesi sırasında kaptan pilot, iniş takımları aslında açılmamış olmasına rağmen "gears down three greens" (iniş takımları aşağıda, üç yeşil ışık) diyerek hatalı bir onay vermiştir.
Sesli Uyarıların Göz ardı Edilmesi: Kokpit hoparlörlerinden gelen "iniş takımı güvensiz" (landing gear unsafe) uyarı tonu uzun süre çalmasına rağmen her iki pilot da bu uyarıyı dikkate almamıştır. Benzer şekilde, yere yakınlık uyarısı veren EGPWS sisteminin "sink rate", "terrain" ve "bank angle" gibi tüm sesli ikazları da mürettebat tarafından düzeltici bir eylem yapılmadan geçiştirilmiştir.
4. Mürettebat Arasındaki Hiyerarşik Baskı (CRM Başarısızlığı)
Pilotlar arasındaki iletişim dengesi, hataların önlenmesini engelleyen bir engel (Steep Crew Gradient) oluşturmuştur:
Pasif Dinleyici Olarak İkinci Pilot: Kaptan pilotun baskın ve eğitmen kimliği, bu sektöre ilk kez uçan ikinci pilotun kaptanın hatalarını sorgulamasını veya müdahale etmesini zorlaştırmıştır.
Görev Karmaşası: Pilotların birbirlerini denetleme (monitoring) görevini yapmamaları, uçağın yanlış piste yöneldiğini veya irtifa hatalarını çok geç fark etmelerine yol açmıştır.
5. Kule ile İletişim Kopukluğu ve Belirsizlikler
Pilotlar ve Hava Trafik Kontrolü (ATC) arasındaki konuşmalarda da ciddi belirsizlikler yaşanmıştır:
Pist Karışıklığı: Kule ile pilotlar arasında hangi piste (Pist 02 veya 20) iniş yapılacağı konusunda net bir mutabakat sağlanamamış, bu da pilotların oryantasyonunu daha da bozmuştur.
Hatalı Talimat: Uçağın anormal manevraları karşısında paniğe kapılan kule görevlisi, iniş iznini iptal etmek isterken yanlışlıkla "Takeoff clearance cancelled" (Kalkış izni iptal edildi) diyerek terminoloji hatası yapmıştır.
Özetle; CVR kayıtları, kaptan pilotun kişisel meselelerinden kaynaklanan aşırı stres ve dikkat dağınıklığının, profesyonel iletişim disiplinini tamamen yok ettiğini ve bu durumun mürettebatın uçağı emniyetli bir şekilde yönetme yetisini elinden aldığını kanıtlamıştır.
Kaynaklar:
NATGEO Uçak Kazası Raporu Sezon 20 Bölüm 6
Yorumlar