Milano Malpensa Boeing 777 Kuyruk Çarpması Olayında İnsan Faktörleri

9 Temmuz 2024 tarihinde, LATAM Airlines'a ait PT-MUG tescilli Boeing 777-300ER tipi uçak, Milano Malpensa Havalimanı'ndan (MXP) Sao Paulo'ya (GRU) gerçekleştirilen kalkış sırasında pist yüzeyine kuyruk çarpmıştır (tail strike). Olayın temel nedeni, uçağın kalkış ağırlığının (Takeoff Weight) performans hesaplama uygulamasına ve uçuş yönetim bilgisayarına (FMC) yaklaşık 100 ton eksik girilmesi, bunun sonucunda da kalkış hızlarının (V1, VR, V2) olması gerekenden çok daha düşük hesaplanmasıdır. Uçak, pistin sonuna yaklaşık 800 metre kala, ancak maksimum motor takati (TOGA) uygulandıktan sonra havalanabilmiştir.

Bu ciddi olayın gelişiminde, teknik eksikliklerden ziyade kokpit ekibi arasındaki etkileşimi bozan insan faktörleri, özellikle güç mesafesi ve doğrulama yanlılığı belirleyici olmuştur.

Güç Mesafesi ve Hiyerarşik Yapının Etkisi

Olay sırasında kokpitteki görev dağılımı; sol koltukta eğitimde olan bir kaptan (Trainee/Pilot Monitoring), sağ koltukta Hat Eğitim Kaptanı (LTC/Pilot Flying) ve gözlemci koltuğunda ise üçüncü bir kaptan (Relief Captain) şeklindeydi.

Soruşturma raporu, kokpitteki güç mesafesi, hataların tespit edilmesini ve düzeltilmesini engellediğini ortaya koymaktadır. LTC, uçuş öncesi hazırlık aşamasında prosedürlerin akışını kontrol etmiş ve liderlik rolünü baskın bir şekilde üstlenmiştir. LTC, kalkış ağırlığını (TOGW) belirlemek için uçağın toplam ağırlığından (Gross Weight) taksi yakıtını zihinden çıkarmış, ancak bu işlem sırasında 100 tonluk bir hesap hatası yaparak ağırlığı 328.4 ton yerine 228.8 ton olarak belirlemiştir.

LTC'nin bu hatalı değeri sesli olarak dikte etmesi ve eğitim sürecindeki bir kaptana yönelik didaktik/öğretici tavrı, eğitimdeki pilot üzerinde psikolojik bir baskı ve bağımlılık yaratmıştır. Eğitimdeki kaptan (Trainee), LTC'nin hem teknik hem de hiyerarşik otoritesi karşısında, "kimin neyi yapacağı" konusundaki prosedürel sınırların bulanıklaşmasına izin vermiştir. Örneğin, eğitimdeki kaptan, FMC ekranında kalkış hızlarının (V-speeds) görünmemesi üzerine "bir gariplik olduğunu" sezmiş ve durumu sorgulamış olsa da; LTC'nin otoritesi ve kendine güveni karşısında bu şüphesini güçlü bir itiraza (challenge) dönüştürememiştir. Üçüncü kaptan (Relief Captain) da benzer şekilde LTC'nin deneyimine güvenerek veya sürece tam dahil olmayarak bu tutarsızlığı gidermede etkili olamamıştır.

LTC'nin verileri bizzat dikte etmesi, diğer ekip üyelerinin istemsizce sorumluluğu üzerlerinden atmasına ve kendi yargı yetkilerinden feragat etmelerine neden olarak Ekip Kaynak Yönetimi (CRM) bariyerlerinin aşınmasına yol açmıştır.

Doğrulama Yanlılığı ve Hatalı Çapraz Kontrol

Havacılık güvenliğinde kritik bir bariyer olan "bağımsız hesaplama ve çapraz kontrol" prensibi, olay sırasında doğrulama yanlılığı (confirmation bias) nedeniyle işlevsiz hale gelmiştir.

Prosedürler, pilotların performans verilerini tabletlerindeki uygulamaya (OPT) bireysel ve bağımsız olarak girmelerini öngörse de; olay anında LTC'nin hatalı ağırlık değerini (228.8 ton) sesli olarak telaffuz etmesi, süreci bozmuştur. LTC'nin diktesi üzerine, hem kendisi hem de eğitimdeki kaptan, tabletlerine aynı yanlış değeri girmiştir.

Sonuç olarak, her iki pilotun tabletindeki uygulama, aynı hatalı girdiye dayalı olarak aynı yanlış kalkış hızlarını (V1=145 kt, VR=149 kt, V2=156 kt) üretmiştir. Pilotlar, her iki tabletin de aynı sonuçları vermesini, verilerin "doğru" olduğuna dair bir kanıt (teyit) olarak yorumlamışlardır. Oysa bu durum, verilerin doğruluğunu değil, sadece her iki pilotun da aynı hatayı yaptığını kanıtlamaktaydı.

Bu psikolojik yanılgı, pilotların hesaplanan verileri; uçağın gerçek ağırlığını gösteren yükleme formu (Loadsheet) veya FMC'deki brüt ağırlık (Gross Weight) ile karşılaştırmalarını engellemiş, prosedürel olarak güvenli olması gereken bir süreci tek bir hata noktasına dayalı paylaşılan bir yanılgıya dönüştürmüştür,. Yanlış veriyle yapılan bu "başarılı" gibi görünen çapraz kontrol, ekibin kalkışa, uçağın gerçek ağırlığı için yetersiz hız ve motor takati ayarlarıyla başlamasına neden olmuştur.

"İtimat Kontrole Mani Değildir.."

KAYNAK RAPOR.

Agenzia Nazionale per la Sicurezza del Volo. (2025). Relazione d’inchiesta: Incidente occorso all’aeromobile Boeing B777-300ER marche di registrazione PT-MUG, Aeroporto Milano Malpensa “Silvio Berlusconi”, 09 luglio 2024.