Sapmanın Normalleşmesinin Uçuş Emniyetine Tehdidi: Eğitimde Odaklanılması Gereken Konular
- Eray Beceren
- 25 Haz
- 6 dakikada okunur
Güncelleme tarihi: 7 gün önce
Karlene Petitt'in "Normalization of Deviance, a threat to Aviation Safety" başlıklı araştırma kitabı, havacılıkta "Sapmanın Normalleşmesi" olarak bilinen kritik bir kavramı mercek altına almaktadır. Bu kavram, başlangıçta standart operasyonel prosedürlere uymayan pilotları tanımlarken kullanılıyordu; ancak günümüzde bu davranışın, şirketlerin kurumsal ofislerine kaydığı ve Federal Havacılık İdaresi (FAA) gerekliliklerini ihlal eden, negatif bir uçuş emniyeti kültürü biçimini aldığı tespit edilmiştir. Bu durum, yönetimin uçuş emniyeti endişelerini bildiren çalışanlara misilleme yapmasının bir yönetim tarzı haline geldiğini bile açıklayabilir.
Araştırma, havacılık kazalarının asla tek bir nedene bağlı olmadığını, ancak bir olay zincirinin sonucu olduğunu vurgulamaktadır. Son dönemdeki Lion Air Flight 602 (2018), Ethiopian Flight 302 (2019) ve Atlas Air Flight 3591 (2019) gibi kazalar ile Air France Flight 447 kazası (2009), uçuş emniyeti kültüründeki, raporlama kültüründeki, pilot eğitimindeki ve anlayış eksikliğindeki başarısızlıkların bir sonucu olarak gösterilmiştir. Bu tehlikeli eğilimi ortadan kaldırmak ve havacılıkta uçuş emniyetini artırmak için eğitim programlarında köklü değişiklikler yapılması gerekmektedir.
Mevcut Havacılık Eğitimindeki Temel Sorunlar:
Pilotlardan araştırma kapsamında gelen anonim geri bildirimler ve araştırma bulguları, havacılık eğitiminde ciddi ve sistemik sorunlar olduğunu ortaya koymaktadır:
Manuel Uçuş Becerilerinin Kaybı ve Otomasyona Bağımlılık: Birçok pilot, manuel uçuş becerilerinin zamanla köreldiğini ve otomatik pilot veya otomatik itki sistemleri olmadan uçağı düz ve dengede tutma yeteneğinden yoksun olduğunu belirtmektedir. Şirket politikaları veya kişisel güvensizlikler nedeniyle manuel uçuştan kaçınıldığı ifade edilmiştir. Otomasyonun "daha güvenli" olduğu algısı yaygın olsa da, pilotlar arıza durumlarında deneyimsiz pilotlar için "iki kat daha tehlikeli" olabileceğini belirtmektedir. Asiana Flight 214 kazasında olduğu gibi, pilotlar ileri otomasyonlu bir uçakta manuel uçuş becerilerinin eksikliği nedeniyle bir kazayı önleyememiştir.
Yetersiz Sistem Anlayışı ve Ezbere Dayalı Eğitim: Pilotlar, uçak sistemlerini yeterince anlamadıklarını ve eğitimin "ezbere dayalı" olduğunu, "gerçekten ne bildiklerinden emin olmadıklarını" dile getirmektedir. Yeni nesil pilotların, uçaklarının nasıl çalıştığı hakkında "hiçbir şey anlamayacağı" ve bunun can kaybına yol açabileceği endişesi dile getirilmiştir. 2011 yılında yapılan bir araştırma, Atlas Havayolları'ndaki pilotların üçte ikisinin eğitim sonrası dahi %80'in altında bilgi düzeyine sahip olduğunu ve mod farkındalığı konusunda yetersizlikler yaşadığını göstermiştir. Bu yetersizlik, Atlas Air Flight 3591 kazasında pilotların mod değişimini fark edememesi ve uçağı manuel olarak kontrol edememesiyle doğrudan ilişkilendirilmiştir.
Yanlış Değerlendirme Yöntemleri ve Geri Bildirim Eksikliği: Geleneksel sözlü sınavların yerini elektronik testlerin alması, pilotların sistemleri anlama düzeyini tam olarak değerlendirememektedir. Araştırma sonuçları, ankete katılan pilotların %43'ünün ezberleme tekniklerini kullandığını, %62'sinin 30 dakika veya daha kısa brifing aldığını ve %85'inin video kaydı yapılmadığını ortaya koymuştur. Geri bildirimin eksikliği ve simülatör seanslarındaki tekrarlama fırsatlarının yetersizliği, öğrenmeyi olumsuz etkilemektedir. Advanced Qualification Program (AQP) altında havayolu şirketleri, eğitim sürelerini azaltarak ekonomik fayda sağlamıştır, ancak bu durum binlerce uçuş emniyeti raporuyla ilişkilendirilmiştir.
Olumsuz Uçuş Emniyeti Kültürü ve Bilgi Paylaşımı Eksikliği: Şirketlerin "kısa vadeli istatistiklere odaklandığı" ve otomasyonu kapatmayı engellediği belirtilmiştir. Pilotlar, "havacılık dışı personelin yönettiği" kurumsal kültürü eleştirmiş ve kendilerine "otobüs şoförü gibi davranıldığını" ifade etmişlerdir. Çin gibi ülkelerdeki cezalandırıcı bir kültürün, pilotları uçuş emniyeti sapmalarını bildirmekten alıkoyduğu aktarılmıştır. Pilotların %54'ünün kariyerlerinde "sessiz kalmanın ve dalgalanma yaratmamanın" en iyisi olduğuna inandığı veya emin olmadığı ortaya çıkmıştır. Bu durum, uçuş emniyeti endişelerinin dile getirilmesini engelleyerek sapmaların normalleşmesine yol açmaktadır.
Sapmanın Normalleşmesini Ortadan Kaldırmak İçin Eğitime Odaklanılması Gereken Konular:
Petitt'in araştırması, pilot anlayışının manuel uçuş istekliliği üzerinde en büyük etkiye sahip olduğunu ve pilot eğitiminin pilot anlayışı üzerinde en büyük etkiye sahip olduğunu ortaya koymuştur. Ayrıca, uçuş emniyeti kültürünün pilot eğitimi üzerinde açık ara en büyük etkiye sahip olduğu tespit edilmiştir.
Bu bulgular ışığında, eğitimin iyileştirilmesi için aşağıdaki konulara odaklanılmalıdır:
Pilot Anlayışını Derinleştirmeye Odaklanma:
Eğitimler, sadece prosedürleri ezberlemeye değil, sistemlerin nasıl çalıştığını, neden belirli prosedürlerin uygulandığını ve uçağın operasyonel mantığını anlamaya odaklanmalıdır.
Pilotların beklenmedik durumlarda bilgi ve becerilerini esnek bir şekilde uygulayabilmelerini sağlayan adaptif uzmanlık (adaptive expertise) teşvik edilmelidir. Ezbere dayalı bilgi, yeni deneyimlerde yetersiz kalmaktadır.
Sözlü sınavlar gibi bilgi düzeyini gerçekten ölçebilen yöntemler yeniden standart hale getirilmeli veya mevcut elektronik testlerin anlama düzeyini ölçebilecek şekilde geliştirilmesi sağlanmalıdır.
Manuel Uçuş Becerilerini Geliştirme ve Teşvik Etme:
Pilotlara, otomasyon sistemlerini kullanmadan uçağı manuel olarak uçurma fırsatları artırılmalı ve bu becerilerin düzenli olarak pratik edilmesi sağlanmalıdır.
Şirketler, manuel uçuşa yönelik yazılı ve yazısız engelleri kaldırmalı ve pilotları bu becerileri sürdürmeye teşvik etmelidir. Bir pilot, "Autopilot kapalı demek, autothrust kapalı demektir şirketimde. Duruma göre manuel uçuş genellikle izin verilir ve çok değerlidir," derken [Anonim Pilot Yorumu] başka bir pilot, "Şirketim otomasyonu aşırı derecede kullanmayı tercih ediyor ve SOP'nin aşırı kullanımına göre eğitim veriyor! MANUEL UÇUŞ YOK!" diye belirtmektedir [Anonim Pilot Yorumu]. Bu ve benzeri farklılıklar ele alınmalıdır.
Pilotların manuel uçuştaki kendilerine olan güvenlerini artıracak eğitimler tasarlanmalıdır, çünkü özgüven eksikliği isteksizliği pekiştirmektedir.
Uçuş Emniyeti Kültürünü İyileştirme ve Bilgi Paylaşımını Teşvik Etme:
Şirketler, cezalandırıcı kültür yerine, uçuş emniyeti endişelerinin serbestçe raporlanabildiği ve ödüllendirildiği bir "adil kültür" ve "raporlama kültürü" oluşturmalıdır. Araştırmaya katılan pilotların sadece %34'ü eğitim programlarını eleştireceğini belirtmiştir.
Yönetimin, uçuş emniyeti konusunda bilgi sahibi olması ve bu bilgiyi çalışanlarla paylaşması esastır. Bilgi paylaşımındaki eksiklikler, American Airlines Flight 587 ve Air France Flight 447 gibi kazalara yol açmıştır. Ankete katılanların %41'i eğitim geliştiren yönetim ekibinin öğrenme konusunda uzmanlığı olduğundan emin değildir.
Çalışanların önerilerinin dikkate alındığı bir "öğrenme kültürü" geliştirilmelidir. Pilotların %54'ü önerilerinin dikkate alınacağından emin değildir.
FAA ve diğer düzenleyici kurumlar, şirket politikaları ile fiili operasyonel uygulamalar arasındaki çelişkileri denetlemeli ve yaptırım uygulamalıdır.
Eğitim Metodolojilerini Yeniden Yapılandırma:
Eğitim programları, pilotların tekrar, geri bildirim ve yansıma yoluyla öğrendiği bilimsel prensiplere dayanmalıdır.
Simülatör seansları, daha kısa ve yoğun içerikli olmalı, böylece pilotların bilişsel yorgunluğu azalır ve öğrenme verimliliği artar.
Video kaydı ve öz değerlendirme (self-assessment) gibi araçlar, brifing süreçlerine entegre edilerek öğrenme ve performans geri bildirimi iyileştirilmelidir.
Konu uzmanı eğitmenlerin eğitimin geliştirilmesi ve uygulanmasında aktif rol alması sağlanmalıdır. Ankete katılan pilotların %50'si eğitimde doğru mürettebat tamamlayıcılığına sahip olmadığını bildirmiştir.
Yorgunluk ve Stres Faktörlerinin Yönetimi:
Pilotlar, yorgunluğun ve şirket baskılarının manuel uçuş kararlarını etkileyen ciddi sorunlar olduğunu belirtmişlerdir. Bir pilotun belirttiği gibi, "yorulmuş bir pilot büyük olasılıkla otomasyonu kullanacaktır" [Anonim Pilot Yorumu]. Eğitim programları bu faktörleri ele almalı ve pilotların güvenli karar verme yeteneklerini korumalarına yardımcı olmalıdır.
Sonuç:
Karlene Petitt'in araştırması, pilotların uçuş becerisi kaybı ve sistemleri anlama eksikliğinin, havacılık uçuş emniyetini tehdit eden kazaların temelinde yatan negatif uçuş emniyeti kültürü ve yetersiz eğitimden kaynaklandığını istatistiksel olarak kanıtlamıştır. FAA ve endüstri liderlerinin sorunları yıllardır bilmesine rağmen, bu sorunlara yönelik düzeltici eylemlerin yetersiz kaldığı veya tam tersi etki yarattığı görülmüştür.
Pilotlar, "sistem yöneticileri" haline geldiklerini ve "gerçek uçma becerilerinin" kaybolduğunu açıkça ifade etmektedirler. Bu durum, Atlas Air Flight 3591 kazasında olduğu gibi, pilotların hatalı bir sistemin ne yaptığını anlayamaması ve uçağı manuel olarak kontrol edememesiyle sonuçlanmıştır.
Özetle,
"Sapmanın Normalleşmesi" ile mücadele etmek, eğitim yaklaşımlarını temelden değiştirmeyi, uçuş emniyeti kültürünü güçlendirmeyi ve düzenleyici kurumların daha etkin denetim sağlamasını gerektirmektedir. Bu, sadece pilotların değil, tüm havacılık sisteminin uçuş emniyeti için kritik bir adımdır. Araştırma, çözümlerin pilotları suçlamaktan öte, sistemik başarısızlıklara odaklanmakta olduğunu açıkça ortaya koymuştur.
Kaynaklar:
Petitt, K. (2020) Normalization of Deviance: A Threat to Aviation Safety, Jet Star Publishing
Vaughan, D. (1996). The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA. University of Chicago Press.
Normalization of Deviance (Sapmanın Normalleşmesi) , Diane Vaughan tarafından 1980'lerde NASA Challenger Sapmanın normalleşmesi, sürekli ve sistematik bir şekilde emniyet kurallarından sapmanın, örgüt içinde Küçük Risk Algısı: Sapmanın sonuçları hemen ortaya çıkmaz, bu nedenle risk algısı düşer. Sapma: Pilotların manuel uçuş pratiği yapma sıklığı azalır, beceriler kaybolur. /güvenlik farkındalığını teşvik etmek ve sapma bildirimlerini teşvik etmek.
Bu, bir iş grubunun veya kuruluşun, zamanla teknik sapmaları veya kabul edilemez riskleri, rutin işleyişlerinin Normların Sapmasına Katkıda Bulunan Faktörler Vaughan, normların sapmasını açıklayan üç ana faktör belirlemiştir Bu kültür, teknik sapmaların nasıl yorumlandığını ve tanımlandığını şekillendirir.
Boeing Max kazaları (Lion Air Flight 602 ve Ethiopian Flight 302), araştırmada havacılık emniyetindeki mevcut sorunların ve pilot eğitimindeki eksikliklerin felaketle sonuçlanan somut örnekleri olarak ele alınmaktadır.
Air France 447 kazası, araştırmada havacılık emniyetindeki temel sorunların ve bu sorunların potansiyel olarak nasıl felaketle sonuçlanabileceğinin önemli bir örneği olarak gösterilmektedir.
Çin'deki gibi cezalandırıcı bir kültürün , pilotları güvenlik sapmalarını bildirmekten alıkoyduğu ve bu yüzden pilotların sapmaları bildirmek yerine otomasyonu tam olarak kullanmayı tercih ettikleri aktarılmıştır
Can kaybıyla sonuçlanan örneklerinden biri.
İş Hayatında Sapmanın Normalleşmesi Normalization of Deviance (Sapmanın Normalleşmesi) , Diane Vaughan kurallarından sapmanın, örgüt içinde Küçük Risk Algısı: Sapmanın sonuçları hemen ortaya çıkmaz, bu Sapma: Pilotların manuel uçuş pratiği yapma sıklığı azalır, beceriler kaybolur.
Bu, bir iş grubunun veya kuruluşun, zamanla teknik sapmaları veya kabul edilemez riskleri, rutin işleyişlerinin Normların Sapmasına Katkıda Bulunan Faktörler Vaughan, normların sapmasını açıklayan üç ana faktör belirlemiştir Bu kültür, teknik sapmaların nasıl yorumlandığını ve tanımlandığını şekillendirir. Küçük, görünüşte
Comentários